2014年西非埃博拉疫情是自1976年首次爆發(fā)埃博拉疫情以來規(guī)模最大,、程度最為嚴(yán)重的一次,，給西非乃至世界都帶來了一場浩劫,?！鞍２├睙o疑當(dāng)屬 2014-2015 年度熱詞,。隨著疫情逐步得到控制,，媒體報(bào)道熱度漸歇，然而,，我們是否真的已經(jīng)戰(zhàn)勝了埃博拉,？

歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們，不能對傳染病的防控放松一絲一毫的警惕,，否則“埃博拉重啟”并非危言聳聽,。美國馬薩諸塞州布萊根婦女醫(yī)院 Levine 博士等近期在 NEJM 雜志上帶來一則病例分析，該病例通過互動問答的形式帶你全方位認(rèn)識埃博拉,，并學(xué)習(xí)如何診治與預(yù)防埃博拉病,。

病例摘要

女性，52歲,，2014年9月就診于國際醫(yī)療援助機(jī)構(gòu)駐利比里亞埃博拉治療中心,，主訴發(fā)熱、肌肉和關(guān)節(jié)痛5天,。發(fā)病1-2天隨即出現(xiàn)頭痛,、厭食、惡心,、輕度腹瀉及胸痛,。無黏膜或胃腸道出血、腹痛,、皮疹,、呃逆、咳嗽,、嘔吐,、下肢腫脹或意識不清。

患者既往有高血壓,、哮喘病史,，否認(rèn)手術(shù)或過敏史，否認(rèn)藥物濫用史,。

患者為一名外科護(hù)士,，在利比里亞邦州一家農(nóng)村醫(yī)院工作,，近期協(xié)助完成了數(shù)個剖宮產(chǎn)手術(shù)。曾在醫(yī)院救護(hù)車上坐于司機(jī)旁邊且不免有肢體接觸,，該司機(jī)在患者發(fā)病前2周已死于發(fā)熱性疾病,。

患者已婚，同丈夫生活在一起,。家族史具體不詳,。

問題1. 該病例應(yīng)考慮以下哪兩種診斷？

A. 埃博拉病毒病

B. 瘧疾

C. 絲蟲病

D. 血吸蟲病

E. 結(jié)核病

F. 內(nèi)臟利什曼?。ê跓岵,。?/span>

正確答案：A、B

解析：患者生活在埃博拉流行地區(qū)并出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀,，應(yīng)高度懷疑感染埃博拉的可能性,。此外，患者還是一名醫(yī)務(wù)工作者,，更增加了其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn),。為了避免醫(yī)務(wù)人員和其他患者進(jìn)一步發(fā)生感染，照料患者必須嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施和操作規(guī)程,，所以埃博拉感染早期發(fā)現(xiàn),、早期治療是關(guān)鍵，從而降低感染率,、減少死亡風(fēng)險(xiǎn),。

在西非地區(qū)，發(fā)病時(shí)同埃博拉癥狀相似的疾病還有很多,，如瘧疾,、傷寒、細(xì)菌感染性膿毒癥,、痢疾,、霍亂、鉤體病,、登革熱,、立克次體病、虱傳回歸熱,、腦膜炎,、病毒性肝炎、流感,、拉沙熱,；其中，拉沙熱和埃博拉危險(xiǎn)程度類似,，在利比里亞,、幾內(nèi)亞,、塞拉利昂和尼日利亞流行，兩種傳染病都需要嚴(yán)格遵循生物安全4級水平的隔離措施,。

血吸蟲病是在西非地區(qū)較為常見的一種寄生蟲病,，患者表現(xiàn)有慢性肝病或血尿；血吸蟲病急性發(fā)作形式“片山熱”可見于首次暴露的旅游者,，但疾病流行區(qū)當(dāng)?shù)鼐用駝t不常見,。

內(nèi)臟利什曼病（黑熱?。┌l(fā)病特點(diǎn)是陣發(fā)性發(fā)熱,、消瘦、脾腫大,，但該病在西非地區(qū)并不常見,；結(jié)核病也可引起發(fā)熱,，但成年患者（未感染 HIV ）典型表現(xiàn)為咳嗽,，而本例患者沒有該癥狀；患者也未表現(xiàn)出絲蟲病的癥狀,。

問題2. 護(hù)理本例患者時(shí),，應(yīng)采取下列哪四種預(yù)防感染措施？

A. 防范空氣傳播：病毒顆粒存在于氣溶膠中,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴好呼吸面罩,，患者病房負(fù)壓隔離；

B. 避免身體接觸：病毒直接接觸傳播,，要求所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房前要穿戴好隔離服和手套,；

C. 防止飛沫傳播：病毒存在于鼻腔和呼吸道分泌物中，要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房前要戴好外科口罩和護(hù)目鏡,；

D. 病房隔離：將患者至于單獨(dú)房間,，并在房門上標(biāo)明防護(hù)措施注意事項(xiàng)；

E. 制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：由于病毒可能通過血液,、體液,、滲出液、分泌物,、不完整的皮膚和黏膜進(jìn)行傳播,，應(yīng)對所有患者（無論疑似病例還是確診病例）制定標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防感染措施，如注意手部清潔,、穿戴好手套/隔離服/面罩/護(hù)目鏡以及注射操作安全,。

正確答案：B、C,、D,、E

解析：埃博拉病毒通過直接或間接接觸有癥狀感染者的黏膜（如眼,、鼻、口腔）,、不完整皮膚或體液等進(jìn)行傳播,，無癥狀感染者傳播感染的可能性不大。雖然病毒不能通過完整皮膚傳播,，但可在完整皮膚表面存活數(shù)小時(shí)之久,，并在無意中通過觸摸眼、鼻,、口發(fā)生感染,。

埃博拉病毒傳播的這些特性突出了早發(fā)現(xiàn)、早隔離疑似病例的重要性,，應(yīng)在患者進(jìn)展出現(xiàn)嘔吐,、腹瀉或出血癥狀前就進(jìn)行隔離，避免通過上述途徑擴(kuò)散感染,。值得注意的是,，對于大多數(shù)埃博拉患者，追蹤其密切接觸者有助于確定感染源,，而該方法對于多數(shù)空氣傳播病毒感染則無效,。

照料疑似或確診病例的措施應(yīng)包括：接觸防護(hù)、避免飛沫傳播,、制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及病房隔離,。照料疑似患者以后，即使戴著雙層手套也應(yīng)注意勤洗手,；醫(yī)務(wù)人員身體表面每個部位都要得到完全覆蓋防護(hù),。

目前，尚無確切的證據(jù)表明埃博拉扎伊爾病毒株（近期西非疫情的罪魁禍?zhǔn)祝┛赏ㄟ^空氣傳播,，因此認(rèn)為諸如使用負(fù)壓病房無必要性,；然而，病毒可通過痰液或唾液等飛沫傳播,，因而有必要使用面罩和護(hù)目鏡覆蓋所有皮膚黏膜處加以防護(hù),。具體操作規(guī)程可參照美國CDC的推薦標(biāo)準(zhǔn)（http://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/hospitals/infection-control.html）。

患者腋溫37.6℃,，呼吸16次/分,，心率105 次/分，血壓及氧飽和度未測（防止污染儀器）,；患者神清語利,、步入病房，急性病容,；全身未見明顯皮疹,；鞏膜無黃染,、結(jié)膜未見充血或出血；口腔黏膜干燥,、無出血,；心音有力、律齊,，無呼吸困難,；腹軟無壓痛，肝,、脾未及腫大,。

學(xué)習(xí)要點(diǎn)：臨床癥狀和體征

1.潛伏期：初始感染和首發(fā)癥狀之間階段可持續(xù) 21 天，多數(shù)持續(xù) 4-10 天,。該階段患者感覺尚可,，且不具有傳染性。該階段埃博拉病毒檢測結(jié)果通常為陰性,，因?yàn)椴《据d量尚不足夠達(dá)到 RT-PCR 試劑盒檢測得到的最低水平,。

早期癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱（87%）、疲勞乏力（76%）,、嘔吐（68%）,、腹瀉（66%）、厭食（65%）,、頭痛（53%）、腹痛（44%）,、關(guān)節(jié)肌肉痛（39%）,、胸痛（37%）；晚期癥狀可表現(xiàn)為吞咽困難（33%）,、呼吸困難（23%）,、咽痛（22%）、結(jié)膜炎（21%）,、出血（18%）,、譫妄（13%）、呃逆（11%）和黃疸（10%）（數(shù)據(jù)來源：2014 年 9 月 14 日幾內(nèi)亞,、利比里亞,、尼日利亞、塞拉利昂確診和高度疑似埃博拉病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）,。

2.恢復(fù)期：患者疲勞乏力,、關(guān)節(jié)肌肉痛可持續(xù)數(shù)周之久，出現(xiàn)晚期并發(fā)癥如葡萄膜炎,、關(guān)節(jié)炎和胰腺炎,；癥狀發(fā)作后3周內(nèi)PCR 檢測血液埃博拉病毒RNA結(jié)果往往為陰性,，尿液和汗液陰性結(jié)果陰性還要更久些；一旦癥狀緩解且血液檢測結(jié)果正常,，患者就不再具備傳染性,，可安全返回家中和參加工作。

然而,，在患者感染后3個月時(shí),，仍能從精液中檢測得到病毒RNA。雖然病毒是否能通過性接觸傳播尚未可知,，但仍建議埃博拉恢復(fù)期前3個月避免性交或使用安全套,。目前認(rèn)為，埃博拉康復(fù)者可對所感染的特定病毒株具有終身免疫力,。

問題 3. 對于本例疑似埃博拉患者,，下列哪三項(xiàng)治療措施最為合適？

A. 對乙酰氨基酚

B. 環(huán)丙沙星

C. 埃博拉幸存者康復(fù)期血清

D. 靜脈液體復(fù)蘇

E. 利巴韋林

F. ZMapp（單克隆抗體生物制劑）

正確答案：A,、B,、D

圖示為1例在德國醫(yī)院接受治療的埃博拉患者體液丟失及補(bǔ)液情況

解析：對于疑似埃博拉患者，最重要的治療措施就是進(jìn)行靜脈液體復(fù)蘇,。當(dāng)靜脈補(bǔ)液條件不足,，或者靜脈操作過程傳染風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，可嘗試口服補(bǔ)液,；當(dāng)患者丟失大量體液并出現(xiàn)低血容量性休克時(shí),，最好采用靜脈補(bǔ)液的方式。此外,，埃博拉患者易出現(xiàn)低鉀血癥,，注意電解質(zhì)平衡補(bǔ)充（特別是鉀）；對于不具備電解質(zhì)監(jiān)測條件的機(jī)構(gòu),，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鉀治療（口服或靜脈）,。

多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生認(rèn)為，疑似埃博拉患者應(yīng)接受廣譜抗生素治療,，如環(huán)丙沙星（對革蘭陰性菌,、革蘭陽性菌和厭氧菌具有抗菌活性）。瘧疾及很多種細(xì)菌感染可表現(xiàn)出類似于埃博拉病毒病的癥狀,，而埃博拉病毒本身還可增加腸道細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn),，導(dǎo)致繼發(fā)性革蘭陰性菌感染和膿毒血癥。因此,，在瘧疾流行地區(qū),，瘧疾確診結(jié)果得出以前即可開始經(jīng)驗(yàn)性抗瘧治療。

幾乎所有埃博拉患者會表現(xiàn)有發(fā)熱或疼痛癥狀，因此應(yīng)給予適宜的解熱鎮(zhèn)痛藥物治療,，如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）,；阿司匹林和非甾體類抗炎藥如布洛芬也可用于解熱鎮(zhèn)痛，但是在治療疑似埃博拉患者時(shí)應(yīng)注意實(shí)時(shí)監(jiān)測,，因?yàn)檫@些藥物有可能加重埃博拉相關(guān)性出血并發(fā)癥,。

雖然有研究表明，埃博拉康復(fù)期患者血清,、單克隆抗體（如ZMapp）以及其他制劑（如brincidofovir,、埃博拉-TkM）有可能降低感染者死亡率，但目前尚沒有對照試驗(yàn)證實(shí)該種療法的有效性和安全性,。倘若要進(jìn)行臨床試驗(yàn),，首要應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢測確診埃博拉病毒病，然后仔細(xì)權(quán)衡其他利弊,；生物制劑應(yīng)在緊急情況原則下使用,。

利巴韋林對于其他病毒性出血熱如拉沙熱治療有所幫助，但在治療埃博拉病毒病時(shí)無效,。

問題4.下列哪種檢測方法應(yīng)作為本例患者確診的首選,？

A. ELISA 檢測IgG抗體

B. ELISA 檢測IgM抗體

C. ELISA 檢測病毒抗原

D. RT-PCR檢測病毒RNA

E. 培養(yǎng)分離病毒

正確答案：D

RT-PCR方法可用于有癥狀患者，比ELISA 檢測IgG 抗體和IgM 抗體更早檢測出埃博拉病毒,，靈敏度比ELISA 檢測病毒抗原要高得多,，因此，該方法可作為發(fā)病早期確診感染的首選方法,。

RT-PCR檢測十分快速（2-5小時(shí)可得結(jié)果）,，還可估計(jì)病毒載量和感染嚴(yán)重程度，相較之下病毒的分離培養(yǎng)就沒有必要了,。然而,，多數(shù)情況下，有的地區(qū)不具備使用RT-PCR的檢測條件,，這就意味著疑似感染者必須待送檢結(jié)果確定排除后方可解除隔離。

由于在癥狀出現(xiàn)后48-72小時(shí)內(nèi)PCR檢測可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果,，所以剛發(fā)病不足3天者即使檢測結(jié)果陰性,，也要再次接受檢測加以確診證實(shí)。除了使用實(shí)驗(yàn)檢測手段確診埃博拉以外,，還要注意患者是否同時(shí)患有其他感染性疾病,，如PCR實(shí)驗(yàn)檢測拉沙熱病毒、血涂片檢測瘧疾,、血培養(yǎng)檢測細(xì)菌性膿毒癥以及便培養(yǎng)檢測痢疾等,。處理檢測標(biāo)本時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程做好安全防護(hù)。

圖表所示為一名接受補(bǔ)液治療患者隨著病程進(jìn)展，體內(nèi)病毒RNA 和抗體水平變化情況,。在體內(nèi)可檢測出IgG和IgM以前,，即可用 RT-PCR法檢測出來病毒RNA。此外,，在充分接受治療的患者血液和尿液中的病毒完全清除后很長一段時(shí)間內(nèi),，還能在汗液中檢測得到病毒RNA。

埃博拉病毒結(jié)構(gòu)

學(xué)習(xí)要點(diǎn)：病毒結(jié)構(gòu)與治療

埃博拉病毒類似馬爾堡病毒,，屬于絲狀病毒科,，依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)病毒株的地區(qū)命名其5個亞種，分別是扎伊爾型,、蘇丹型,、塔伊森林型、本迪布焦型和雷斯頓型,。絲狀病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒,，有包膜、呈絲狀,，病毒顆粒直徑80nm,、長約14000nm。

診斷埃博拉依據(jù)病毒基因的PCR擴(kuò)增分析,，引物結(jié)合位點(diǎn)的變異可導(dǎo)致試劑盒診斷敏感性下降,。

埃博拉病毒糖蛋白加載到載體病毒上，用于研制疫苗,，而病毒糖蛋白變異可降低疫苗的有效性,。單克隆抗體療法是根據(jù)靶向定位埃博拉糖蛋白而研制的，當(dāng)編碼糖蛋白的部分基因發(fā)生變異時(shí),，相應(yīng)糖蛋白結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化,，這使得識別靶位而研制疫苗的難度增大。

在得到確切診斷前,，給予本例患者積極的補(bǔ)液,、經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（環(huán)丙沙星500mg bid 5天po.）及抗瘧藥物（青蒿素bid 連用3 天），使用對乙酰氨基酚（1g tid）緩解疼痛和發(fā)熱癥狀,、奧美拉唑用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和胃炎,、口服甲氧氯普胺（10 mg tid）用于止吐治療，同時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)維持能量平衡,。采取患者血樣送檢埃博拉病毒PCR檢測,。

檢測結(jié)果埃博拉病毒呈陽性。接下來的幾天時(shí)間里,，患者病情持續(xù)惡化,，體溫繼續(xù)升高（住院第3天腋溫最高達(dá) 38.9℃），并出現(xiàn)嘔吐、咽痛,、嚴(yán)重腹瀉和中重度脫水,。

住院第4天出現(xiàn)腹痛、右上腹壓痛和呃逆,。每天給予患者多次500ml一組的乳酸林格液補(bǔ)液,，同時(shí)靜脈甲氧氯普胺給藥用于緩解惡心和止吐；住院第5天患者口服藥物困難,，遂停止環(huán)丙沙星口服給藥,，改為環(huán)丙沙星1g靜脈給藥，以緩解患者發(fā)熱和腹瀉癥狀,。

住院第6天,，患者退熱，并在接下來的幾天住院時(shí)間內(nèi)一直維持正常體溫,；住院第9天開始,，患者嘔吐、腹瀉,、呃逆和腹痛癥狀消失,，遂停止環(huán)丙沙星和靜脈補(bǔ)液治療，雖然患者仍訴有咽痛和關(guān)節(jié)痛,，但之后再未出現(xiàn)顯著的新發(fā)癥狀,；住院第16天，經(jīng)過反復(fù)檢測埃博拉病毒RNA,，結(jié)果均為陰性,，予以患者出院。

學(xué)習(xí)要點(diǎn)：埃博拉治療指南

1. 補(bǔ)液

脫水是埃博拉患者發(fā)生死亡的最常見原因之一,，也是重要性「防大于治」的關(guān)鍵,。患者每日可丟失高達(dá) 10L 的水分,，對于尚能正常吞咽的患者而言,，推薦使用口服補(bǔ)液的方式；對于嚴(yán)重脫水以及那些不能吞咽的患者,，應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液（乳酸林格液或生理鹽水）的方式,，如果條件允許，記錄每日出入量并根據(jù)情況相應(yīng)調(diào)整靜脈補(bǔ)液量,。由于患者易出現(xiàn)低鉀血癥，因此當(dāng)沒有條件檢測血鉀時(shí)應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)鉀（口服或靜脈）治療,。

2. 使用抗生素

埃博拉患者是細(xì)菌感染的高危人群,，易合并膿毒癥、痢疾和傷寒，同時(shí)病毒還會增加腸道細(xì)菌移位進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn),，導(dǎo)致革蘭陰性菌性膿毒癥,。因此，有必要合理使用抗生素治療,，如口服頭孢克肟（第三代頭孢菌素類）,、口服或靜脈給予環(huán)丙沙星（僅限成人）。此外,，由于瘧疾和埃博拉癥狀類似,，故還推薦使用青蒿素等抗瘧藥物。

3. 對癥治療

⑴ 解熱鎮(zhèn)痛

多數(shù)患者有發(fā)熱和疼痛癥狀,，因此可給予對乙酰氨基酚緩解癥狀,，成人和兒童皆可使用；對于嚴(yán)重疼痛者,，可給予口服或靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛,；對有出血合并癥的患者而言，禁止使用阿司匹林或非甾體類抗炎藥以免加重出血癥狀,。

⑵ 緩解惡心和止吐

患者的惡心和嘔吐癥狀會增加其他人接觸污染物發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)使患者丟失大量水分和營養(yǎng)，因此應(yīng)積極給予對癥治療,，可采用止吐藥物如甲氧氯普胺（口服或靜脈）,。

⑶ 胃炎和胃潰瘍

埃博拉患者是發(fā)生胃炎和胃潰瘍的高危人群，可預(yù)防性使用奧美拉唑或質(zhì)子泵受體阻滯劑,。

⑷ 意識障礙,、焦慮與易怒

埃博拉治療難點(diǎn)之一就是患者容易受激惹?；颊呖赡懿辉复诓》?，自主離開病床并可能在任何地方排便或嘔吐，大大增加了治療中心醫(yī)務(wù)人員接觸污染物發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn),。對此,，可早期積極給予對癥治療，如地西泮或勞拉西泮用于緩解患者焦慮情緒,，氟哌啶醇或氯丙嗪緩解意識混亂或更嚴(yán)重的暴躁情緒,，必要時(shí)不得已使用身體捆縛。

⑸ 營養(yǎng)不良,、厭食和吞咽困難

所有埃博拉患者都需要營養(yǎng)支持治療,。對于能自主吞咽者，每日提供正常三餐飲食,；對于厭食或吞咽困難者,，可給予高熱量替代品補(bǔ)充營養(yǎng),。同時(shí)有必要補(bǔ)充維生素，特別是對于維生素缺乏的地區(qū),。

4. 醫(yī)療條件良好地區(qū)可提供的治療

⑴ 休克

多數(shù)病例因脫水,、膿毒癥發(fā)生休克，靜脈積極液體復(fù)蘇是首選,。對于積極補(bǔ)液過程中仍持續(xù)休克者,，可給予升壓藥治療，必要時(shí)還可采用中央靜脈導(dǎo)管給予高容量復(fù)蘇和升壓藥,。

⑵ 出血

出現(xiàn)輸血指征時(shí),，可給予紅細(xì)胞、血小板和凍存血漿輸注,。

⑶ 呼吸困難

雖然埃博拉患者肺功能衰竭不太常見,，但吸氧有助于緩解癥狀；患者出現(xiàn)呼吸苦難多是由于酸中毒引起,，而非低氧血癥,。

⑷ 低鉀血癥

埃博拉患者易出現(xiàn)低鉀血癥并導(dǎo)致心律失常或心臟驟停,。因此,，考慮口服或靜脈補(bǔ)鉀治療（20-40 mmol/L KCl溶液）。

⑸ 營養(yǎng)不良,、厭食和吞咽困難

不能口服攝入鹽水或營養(yǎng)者,，靜脈補(bǔ)充葡萄糖或右旋糖酐；實(shí)時(shí)監(jiān)測血糖和電解質(zhì)水平,，根據(jù)需要調(diào)整補(bǔ)充劑量,。

5. 孕期治療

埃博拉孕婦死亡率高，往往出現(xiàn)陰道出血,、流產(chǎn)或早產(chǎn),，患者所產(chǎn)新生兒死亡率為100%。助產(chǎn)士是發(fā)生感染的高危人群,，即使全副武裝個人防護(hù)設(shè)備依然很危險(xiǎn),。使用縮宮素或米索前列醇有助于減輕產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)增加術(shù)者感染風(fēng)險(xiǎn),。

本例患者出院后6周，重新開始工作,，在埃博拉治療中心護(hù)理其他患者,。目前認(rèn)為該患者已對埃博拉獲得免疫力（想要了解更多有關(guān)埃博拉的研究進(jìn)展，可登陸 NEJM 網(wǎng)站）,。