盛夏來臨，炎熱的天氣依舊擋不住背包客的腳步。然而，旅游雖美好，出行須謹(jǐn)慎！在親近自然、領(lǐng)略異國風(fēng)情的同時(shí)，你是否關(guān)注過旅行相關(guān)傳染病呢？由于許多傳染病具有季節(jié)性、地方性等流行病學(xué)特點(diǎn)，所以旅游者在旅行過程中應(yīng)特別注意傳染病的預(yù)防。
近期，Medscape 醫(yī)學(xué)網(wǎng)站邀請戴維醫(yī)療中心副院長、美國威克森林浸信醫(yī)學(xué)中心急診醫(yī)學(xué)副教授 Nicks 博士帶來精彩講座，網(wǎng)羅近期 11 種發(fā)病率較高的地方性流行傳染病，對于在忙著查找各種旅游攻略的你，趕快分出一些時(shí)間好好學(xué)習(xí)一下，做好出行準(zhǔn)備，從而做到乘興而去、平安而歸。
1. 中東呼吸綜合征（MERS）
圖 1. 2012-2015 年中東呼吸綜合征確診病例分布情況（圖片來源：世界衛(wèi)生組織 WHO）
中東呼吸綜合征（MERS）是由新型冠狀病毒 MERS-CoV（冠狀病毒亞科，乙型冠狀病毒屬，遺傳譜系 C）引發(fā)的一種病毒性呼吸道疾病。該病首次于 2012 年在沙特阿拉伯發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)從埃及、卡塔爾和沙特阿拉伯駱駝分離得到的 MERS-CoV 病毒株與人類患者體內(nèi)分離出的病毒株相符，因而推斷駱駝為 MERS 病毒的宿主、有可能是人類患病的傳染源。
病毒在人際間傳播最有可能是通過呼吸道分泌物經(jīng)空氣傳播，以及人-人密切接觸傳播。現(xiàn)已在多個(gè)國家出現(xiàn)散發(fā)或首發(fā) MERS 病例，包括約旦、科威特、阿曼、卡塔爾、沙特阿拉伯、阿拉伯聯(lián)合酋長國、黎巴嫩、伊朗和也門。
另外，其他大陸也相繼發(fā)現(xiàn)了從 MERS 流行地區(qū)旅游歸國的發(fā)病者，包括歐洲（英國、西班牙、法國、德國、意大利和荷蘭）、非洲（突尼斯、埃及和阿爾及利亞）、亞洲（馬來西亞、菲律賓、韓國）以及北美洲（美國）。由此提示臨床醫(yī)生，獲取病患全面且詳細(xì)的旅游史，對于疾病的診斷具有十分重要的意義。
MERS 逐漸引起國人關(guān)注當(dāng)追溯至韓國 MERS 疫情的暴發(fā)。2015 年 5 月，韓國發(fā)現(xiàn)首例 MERS 確診病例，該病例是一名 68 歲男性，曾經(jīng)前往過中東地區(qū)旅游，繼該病例之后韓國境內(nèi) MERS 疫情全面暴發(fā)。
截至 2015 年 6 月 17 日，韓國已發(fā)現(xiàn) MERS 確診病例 162 人、死亡病例 20 人。2015 年 5 月，韓國一例患病男性入境我國，成為我國首例輸入性 MERS 病例。
圖 2. 血清學(xué)試驗(yàn)檢測 MERS 患者血液樣本（圖片來源：美國疾病預(yù)防與控制中心 JL Harcourt）
病毒感染者可無癥狀或輕微癥狀，但多數(shù) MERS 患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、氣促；重癥病例可出現(xiàn)并發(fā)癥如肺炎、腎功能衰竭甚至死亡（占 30％-65％）。與令國人記憶深刻的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的冠狀病毒（SARS-CoV）相比，目前流行的 MERS 冠狀病毒（MERS-CoV）是冠狀病毒的一種新基因型，同蝙蝠冠狀病毒譜系更相近。
現(xiàn)通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法檢測呼吸道樣本以及血清學(xué)試驗(yàn)檢測血液樣品，可診斷 MERS-CoV 感染。尚無疫苗或特效治療手段用以防治疾病，主要依靠支持療法（如心肺支持）維護(hù)身體重要器官功能，總體治療方案是基于患者的臨床癥狀體征。
預(yù)防措施包括勤洗手（時(shí)間 ≥ 20 秒），不用沒洗過的手接觸顏面部，咳嗽/打噴嚏時(shí)自覺用紙巾遮掩口鼻，盡量不到人群密集場所，不與患者共用餐具/洗漱用具，以及注意清洗/消毒經(jīng)常接觸得到的器物表面。
2. 埃博拉病毒病
埃博拉病毒病（舊稱埃博拉出血熱）是一種嚴(yán)重致命性、人畜共患纖維病毒感染性疾病。其致病病毒分為 5 個(gè)亞種，分別是扎伊爾型、蘇丹型、塔伊森林型、本迪布焦型和雷斯頓型，現(xiàn)認(rèn)為前 4 種亞型可導(dǎo)致人類患病，而果蝠（狐蝠科）可能是該病毒的自然宿主。
野生動(dòng)物傳播病毒給人類，隨后病毒可在人際間傳播，主要通過直接接觸或暴露于感染者血液、器官、分泌物或污染物（如針頭）進(jìn)行傳染。既往埃博拉疫情主要暴發(fā)于非洲中部和西部偏遠(yuǎn)村莊、近熱帶雨林地區(qū)；而前不久剛剛逐漸平息的 2014 年埃博拉疫情，則起源于三個(gè)國家（幾內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂）人口稠密的城鎮(zhèn)地區(qū)。
目前，報(bào)告有埃博拉確診病例的國家有：幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞、剛果民主共和國、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、烏干達(dá)、剛果共和國和南非（輸入性病例）。2014 年，美國出現(xiàn)兩例旅游相關(guān)輸入性病例，分別是在幾內(nèi)亞救治埃博拉患者的一名醫(yī)生以及得克薩斯州一名到過達(dá)拉斯旅游的西非男子；另外，還有兩名在西非參與救治埃博拉患者的醫(yī)務(wù)人員。
埃博拉是一種非常嚴(yán)重的致命性傳染病，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要應(yīng)致力于尋找有效救治措施以及阻斷疾病在人際間的廣泛傳播。
圖 3. 埃博拉病毒生活史（圖片來源：美國 CDC）
埃博拉潛伏期通常為感染后 ≤ 1 周，極少數(shù) ≤ 2 周；潛伏期期間，感染者可表現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、腰痛、發(fā)熱/寒戰(zhàn)、疲勞/不適、頭痛、惡心/嘔吐、腹瀉和咽痛；晚期可出現(xiàn)出血癥狀，累及眼、耳、鼻、口和直腸，還可表現(xiàn)有結(jié)膜炎、生殖器紅腫、皮膚疼痛加劇以及全身出血性皮疹。重癥病例可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克、昏迷甚至死亡。
診斷方法包括抗體捕獲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、抗原檢測、血清中和試驗(yàn)、逆轉(zhuǎn)錄酶 PCR（RT-PCR）技術(shù)、電子顯微鏡觀察和細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒株。埃博拉病毒病為排他性診斷，首先需要與其他常見疾病相鑒別，包括瘧疾、傷寒、志賀氏菌感染、霍亂、鉤端螺旋體病、鼠疫、立克次體病、回歸熱、腦膜炎、肝炎以及其他病毒性出血熱。
圖 4. 實(shí)驗(yàn)室檢測埃博拉（圖片來源：美國 CDC）
必須警惕所有的患者樣本都具有極端生物危害風(fēng)險(xiǎn)，因此，在進(jìn)行所有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)都應(yīng)在最高級別生物安全防護(hù)措施下完成。
為了減少埃博拉傳播風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好以下防護(hù)措施：盡量避免接觸疫區(qū)、照料病患時(shí)穿戴好個(gè)人防護(hù)屏障（如防護(hù)服、手套、面具等）、發(fā)現(xiàn)病例和疑似病例立即隔離以及一些其他常用防控傳染措施。
感染患者通常住院接受治療，多數(shù)人接受強(qiáng)化支持護(hù)理治療（如靜脈補(bǔ)液和滴注藥物）用來處理休克和/或感染癥狀；出血者可輸注血小板或新鮮血液。該病的死亡率可達(dá) 90%。
目前尚無正式批準(zhǔn)的用于防治埃博拉的疫苗和治療藥物，多種疫苗正在試驗(yàn)研究階段，如塞拉利昂引進(jìn)抗埃博拉疫苗臨床試驗(yàn)（STRIVE）（2015 年 4 月開始的一項(xiàng) II/III 期試驗(yàn)，用來評估待選疫苗 rVSV-ZEBOV 的安全性和有效性）。
3. 基孔肯雅熱
圖 5. 基孔肯雅熱既往或當(dāng)前流行地區(qū)分布（圖片來源：美國 CDC）
基孔肯雅病毒（CHIKV）是一種披膜病毒科 RNA 病毒，通過受感染雌性埃及伊蚊/白紋伊蚊叮咬人體傳播。目前，非洲、亞洲、歐洲、印度洋和太平洋地區(qū)已經(jīng)發(fā)生相關(guān)疫情；2013 年 12 月，CHIKV 席卷蔓延美洲加勒比海地區(qū)，基孔肯雅熱開始進(jìn)入人們的視野。
感染患者主要表現(xiàn)有發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，還可出現(xiàn)頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)腫脹和皮疹。多數(shù)患者可快速痊愈，但關(guān)節(jié)痛會(huì)持續(xù)數(shù)月時(shí)間。嚴(yán)重并發(fā)癥不常見，重癥高危人群包括圍產(chǎn)期感染新生兒、老年人（≥ 65 歲）和有基礎(chǔ)合并疾病者（如糖尿病、心臟病等）。
診斷該病常用血清學(xué)試驗(yàn)（如 ELISA），用來發(fā)現(xiàn)抗 CHIKV 的 IgM 和 IgG 抗體。疾病發(fā)作后 1 周采集感染者血液樣本，通過血清學(xué)和病毒學(xué)方法（如 RT-PCR）檢測 CHIKV 感染。由于該病與登革熱具有一部分相同的癥狀體征，因此臨床在鑒別診斷這兩種疾病時(shí)有一定的困難，但這兩種疾病治療方法類似，均為對癥支持治療。
圖 6. 圖示為菲律賓一名 CHIKV 感染患者的左腳皮疹（圖片來源：維基共享資源|NSAA）
CHIKV 傳染的主要因素在于蚊媒的晝夜活動(dòng)以及蚊子滋生地與人類棲息地的密切重疊。防控感染的關(guān)鍵在于消滅/盡量減少人為蓄水地（近似蚊子自然滋生地的場所）以及避免伊蚊叮咬，如穿經(jīng)氯菊酯處理的服裝（減少皮膚暴露），使用含 N,N-二乙基間甲苯甲酰胺（DEET）、羥乙基哌啶羧酸異丁酯和對薄荷基-3,8-二醇檸檬油成分的驅(qū)蟲劑，或者使用含驅(qū)蚊酯 IR3535 的驅(qū)蟲劑。
目前尚無治療 CHIKV 感染的疫苗和特效藥物；預(yù)防是處理 CHIKV 感染的最佳應(yīng)對策略。支持治療主要包括保持充足的休息、足夠的補(bǔ)液和服用退熱藥/止痛藥控制癥狀。
4. 麻疹
麻疹是由單鏈、有包膜的 RNA 病毒（副粘病毒科、麻疹病毒屬）感染引起的一種傳染病，具有一種血清型。人類是麻疹病毒的唯一自然宿主，通過鼻/口咽部空氣飛沫傳播感染。麻疹目前仍是一種常見的高度傳染性疾病，在世界范圍許多地方流行傳播，累及歐洲、亞洲、太平洋和非洲地區(qū)。
近年來，發(fā)達(dá)國家麻疹疫情有卷土重來的趨勢，主要?dú)w咎于兒童麻疹疫苗接種覆蓋率降低。在美國，多數(shù)麻疹病例源于從疾病流行地感染后的歸國游客；2014 年 12 月，美國開始暴發(fā)麻疹疫情；在世界范圍內(nèi)，據(jù)估計(jì)每年有 2000 萬麻疹病例，導(dǎo)致 164000 人死亡。
圖 7. 圖示為 Koplik 斑（左圖）和全身泛發(fā)性皮疹（右圖）（圖片來源：美國 CDC-左圖和 CDC | HF Eichenwald-右圖）
麻疹初始癥狀體征發(fā)生于病毒感染后 10-12 天，表現(xiàn)有高熱、鼻炎、結(jié)膜炎、咳嗽和 Koplik 斑；病毒暴露后約 14 天，全身開始出現(xiàn)泛發(fā)性皮疹，首先始于顏面/上頸部，隨后逐漸向下蔓延。
通常根據(jù)經(jīng)典臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，但出于公共健康安全和麻疹疫情控制的考慮，應(yīng)使用血清學(xué)試驗(yàn)檢測麻疹特異性 IgM / IgG 抗體滴度、口咽部拭子分離病毒株或 RT-PCR 法檢測麻疹 RNA 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診。
麻疹對兒童而言是一種嚴(yán)重的傳染病，有必要住院接受治療與護(hù)理。約 30% 患者可進(jìn)展出現(xiàn)一種或兩種合并癥，如肺炎（1/20 兒童發(fā)病，同時(shí)也為麻疹患兒最常見死亡原因）；麻疹合并癥更多見于不足 5 歲的患兒和 20 歲以上的成年患者，包括耳部感染（占 10％，可致永久性失聰）、腹瀉（占 8%）。平均每 1000 名患兒約有 1 人可合并腦炎、1-2 人死于腦炎。
目前尚無治療麻疹的特效抗病毒藥物；采用支持療法預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥，包括補(bǔ)充營養(yǎng)、依據(jù) WHO 推薦口服補(bǔ)液方案進(jìn)行足量補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素治療眼/耳部感染和肺炎。無合并癥患者通常預(yù)后良好。
防控麻疹全球流行的主要公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要在于普及兒童常規(guī)疫苗接種和對高發(fā)病率/高死亡率國家進(jìn)行免疫宣教活動(dòng)。未接種免疫者或免疫不足者是麻疹發(fā)病的高危人群。
麻疹疫苗是安全、有效而價(jià)廉的，已有長達(dá) 50 年的使用歷史。病毒暴露后預(yù)防措施包括：暴露后 72 小時(shí)內(nèi)接種疫苗，或暴露后 6 天注射血清免疫球蛋白。這些措施可降低麻疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)或減輕麻疹發(fā)病癥狀。
5. 脊髓灰質(zhì)炎
圖 8. 既往 6 個(gè)月野生型脊髓灰質(zhì)炎病毒流行國家（圖片來源：WHO）
脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒 1、2、3 型（小 RNA 病毒科，腸病毒屬）感染導(dǎo)致的一種傳染病。脊髓灰質(zhì)炎病毒為無包膜、含衣殼蛋白的單股、正鏈小 RNA 病毒，約含 7500 個(gè)核苷酸。
脊髓灰質(zhì)炎病毒特性多數(shù)與其他腸病毒相似。通過糞-口或口-口途徑傳播，急性感染累及口咽部、消化道、偶爾累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）。
自 20 世紀(jì) 80 年代晚期開始，全球普及脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種以來，防控該病已取得斐然的成績；目前，該病僅限于非洲和亞洲少數(shù)幾個(gè)國家；截至 2012 年 3 月，僅剩 3 個(gè)國家（阿富汗、尼日利亞和巴基斯坦）脊髓灰質(zhì)炎流行從未間斷過。
然而，盡管全球在消滅脊髓灰質(zhì)炎的工作中取得很大進(jìn)步，但仍應(yīng)看到，散在感染病例時(shí)有發(fā)生，往往為前往疾病流行地而未經(jīng)免疫接種者。
圖 9. 脊髓灰質(zhì)炎病例造成的永久性肢體癱瘓（圖片來源：美國 CDC）
脊髓灰質(zhì)炎潛伏期是 6-20 天（范圍 3-35 天）。臨床上分為亞臨床型、無癱瘓型和癱瘓型三種類型，多數(shù)病例（95%-96％）為亞臨床型。
患者可無癥狀（72％）或持續(xù) 2-5 天的輕微癥狀（24％）（如發(fā)熱、頭痛、頸/背部僵硬、四肢酸痛、流感樣癥狀）；不到 1％ 的脊髓灰質(zhì)炎病例造成永久性的肢體癱瘓，通常累及腿部、其中 5%-10% 累及呼吸肌而死亡。
診斷方法包括：喉嚨灌洗液、糞便樣本或腦脊液培養(yǎng)分離病毒株，脊椎穿刺、腦脊液檢查，以及血清學(xué)檢測病毒抗體。
脊髓灰質(zhì)炎主要感染不足 5 歲兒童；多數(shù)成人受益于兒童期疫苗免疫。以下情況建議必須接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗：打算前往該病流行地區(qū)或高危地區(qū)的游客，在實(shí)驗(yàn)室工作、有可能接觸暴露于該病毒的人員，暴露于感染患者的醫(yī)務(wù)人員或患者密切接觸者。
圖 10. 口服接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗（圖片來源：美國 CDC）
鑒于病毒感染進(jìn)程中該病發(fā)病的嚴(yán)重性，治療目標(biāo)致力于控制相關(guān)癥狀；重癥病例可能需要搶救措施（如呼吸機(jī)支持）。可選對癥藥物包括：抗生素防治尿路感染，濕熱敷緩解肌肉疼痛/痙攣，身體復(fù)健如矯正鞋、矯形外科手術(shù)幫助恢復(fù)肌肉力量與功能。
患者預(yù)后取決于患病類型和受累身體部位。如果脊髓和大腦沒有受累，則有完全康復(fù)的可能；預(yù)后殘疾多于死亡。該病可能的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肺心病、心肌炎、麻痹性腸梗阻、永久性肌肉癱瘓、畸形、休克和尿路感染。部分患者還可能于初始感染后 30 年或以后出現(xiàn)「脊髓灰質(zhì)炎后綜合征」，表現(xiàn)為既往受累/未受累肌肉肌力減弱。
大多數(shù)人通過接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗可以有效預(yù)防感染發(fā)病，有效率高達(dá) 90% 以上。
6. 霍亂
圖 11. 2010-2013 年全球霍亂疫情分布情況（圖片來源：WHO）
霍亂是腸道感染霍亂弧菌引起的一種急性腹瀉性傳染病，感染細(xì)菌類型分為血清型 O1 和 O139 型，僅引起人類患病。這種細(xì)菌可釋放一種毒素，導(dǎo)致腸道細(xì)胞流失大量水分，致使嚴(yán)重腹瀉。霍亂弧菌的主要宿主是人，可廣泛分布于淡水水源中（常見于藻類大量繁殖區(qū)）。
人通過進(jìn)食或飲用受糞便或嘔吐物污染的食物或水源感染，特別是在霍亂流行地區(qū)。霍亂可在水源缺乏、衛(wèi)生條件差、人口個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差的地區(qū)迅速傳播，多見于戰(zhàn)爭、饑荒和人口擁擠等情況下。霍亂較常見于發(fā)展中國家地區(qū)，如非洲、亞洲、印度、墨西哥、南美洲和中美洲。
早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防措施諸如宣教養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，完善干凈食物和水源供應(yīng)等。疾病流行期間，建立健全公共衛(wèi)生是減少霍亂傳播的關(guān)鍵。
圖 12. 圖示為明膠瓊脂培養(yǎng)基霍亂弧菌菌落形態(tài)（圖片來源：美國 CDC）
霍亂感染后通常無癥狀或輕微癥狀（僅急性水樣瀉），但有 5%-10％ 的感染者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)性大量水瀉（「米湯樣便」）、嘔吐，導(dǎo)致大量脫水、嚴(yán)重低血壓、肌肉痙攣?zhàn)罱K休克，若未經(jīng)治療，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。
診斷檢測的金標(biāo)準(zhǔn)是通過便培養(yǎng)分離鑒定出霍亂弧菌 O1 群或 O139 群。在條件有限或沒有實(shí)驗(yàn)室檢測條件的地區(qū)，可采用霍亂弧菌快檢試紙檢驗(yàn)法用于公共衛(wèi)生系統(tǒng)預(yù)警疫情暴發(fā)。若不經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢測糞便樣本，幾乎不可能將霍亂同其他急性水樣腹瀉性疾病鑒別診斷。
旅游者把好「病從口入」關(guān)，即便是曾經(jīng)接種過疫苗，在他鄉(xiāng)異地時(shí)也要格外注意飲食安全衛(wèi)生。
圖 13. 圖示為一名男性霍亂患者接受補(bǔ)液治療（圖片來源美國 CDC）
重癥霍亂可引起急性腎功能衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、昏迷和死亡。因此，及時(shí)對霍亂患者補(bǔ)充丟失體液和電解質(zhì)（如 WHO 推薦的口服補(bǔ)液配方）至關(guān)重要；此外，使用抗生素（如四環(huán)素、多西環(huán)素）可減少疾病的嚴(yán)重程度并縮短病程；患兒還可補(bǔ)充鋅元素協(xié)助改善癥狀體征。
美國以外國家現(xiàn)有兩種口服接種霍亂疫苗可供使用（Dukoral，Shanchol），每種疫苗各需接種兩劑，疫苗起效需要數(shù)周時(shí)間。因此，疫苗接種不應(yīng)代替標(biāo)準(zhǔn)防控措施。此外，美國 CDC 不推薦多數(shù)旅游者接種霍亂疫苗，因?yàn)楝F(xiàn)有疫苗在短期內(nèi)不能提供完全的免疫保護(hù)。美國境內(nèi)尚無霍亂疫苗上市。持續(xù)監(jiān)測并警惕腹瀉疫情暴發(fā)是減少霍亂傳播的關(guān)鍵。
7. 禽流感
圖 14. 自 2003 年人感染高致病性禽流感 H5N1 病例分布（圖片來源：美國 CDC、CDC | E Palmer 博士）
禽流感是由高致病性禽流感病毒（HPAI）甲型 H5N1 病毒感染傳播引起。雖然甲型禽流感病毒通常不會(huì)傳染給人類，但是現(xiàn)在已有罕見數(shù)例人感染該類病毒的報(bào)道。受感染者多數(shù)直接或密切接觸過感染活禽或食用生的或未熟的禽肉、蛋或禽血制品。HPAI 甲型 H5N1 病毒是一種高度侵襲性病毒（感染者病情迅速惡化，60％ 的死亡率），于 1997 年在中國香港發(fā)現(xiàn)首例感染病例。
據(jù) WHO 統(tǒng)計(jì)，2003 年 2 月 3 日至 2015 年 5 月 1 日，共有 840 例 HPAI 甲型 H5N1 病毒感染者，447 人死亡，累及全球 16 個(gè)國家，遍及亞洲、非洲、太平洋地區(qū)、歐洲和近東地區(qū)。2014 年 1 月 8 日，美洲（加拿大）報(bào)告發(fā)現(xiàn)首例 HPAI 甲型 H5N1 病毒感染病例；2014 年 12 月，美國境內(nèi)發(fā)現(xiàn)禽類感染有該病毒。
低致病性 H7N9 病毒亞型往往易感于有合并基礎(chǔ)疾病的患者，我國于 2013 年 3 月首次發(fā)現(xiàn) 3 例 H7N9 病毒感染病例（上海 2 例、安徽 1 例），國外尚無 H7N9 病毒感染病例報(bào)道。
疾病流行地區(qū)歸來的旅游者應(yīng)高度懷疑禽流感診斷。甲型 H5N1 病毒感染的潛伏期是 2-8 天（也可能 ≤ 17 天），甲型 H7N9 病毒感染的潛伏期也是 2-8 天（平均 5 天）。
臨床特征取決于所感染病毒亞型，可致死但低致病性亞型通常癥狀輕微而無致命性，可表現(xiàn)為結(jié)膜炎、流感樣疾病、肺炎（需住院治療），輕者自愈、重者發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病和多臟器疾病，有時(shí)伴有惡心/嘔吐、腹瀉、腹痛和神經(jīng)系統(tǒng)改變。
甲型 H5N1 和 H7N9 感染并發(fā)癥包括低氧血癥、多器官功能障礙和繼發(fā)性細(xì)菌/真菌感染。診斷禽流感需依據(jù)對感染者發(fā)病最初幾天的鼻咽拭子進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測（分子水平、培養(yǎng)）加以確診。
圖 15. 安克雷奇科學(xué)中心鳥類實(shí)驗(yàn)室禽流感轉(zhuǎn)運(yùn)容器（圖片來源：美國魚類及野生動(dòng)物管理局| D Becker）
WHO 和美國 CDC 推薦使用奧司他韋或扎那米韋（美國批準(zhǔn)市面銷售的四種處方抗病毒藥物之二），用于防治人 HPAI 甲型病毒。該病預(yù)后取決于感染病毒亞型和疾病嚴(yán)重程度。目前，美國 CDC 暫不反對前往 H5N1 病毒受累國家旅游。
預(yù)防感染的最佳措施就是避免暴露于病毒。前往病毒受累地區(qū)旅游時(shí)，為降低病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)，要注意以下幾點(diǎn)：在接觸鳥禽類作業(yè)時(shí)，要穿戴好防護(hù)服和特制的呼吸面罩；避免接觸活禽交易市場；不食用未熟或生食肉類制品；
臨床醫(yī)生在治療感染者時(shí)，應(yīng)注意穿好個(gè)人防護(hù)屏障，遵守防控感染措施。需要注意的是，季節(jié)性流感疫苗不能預(yù)防甲型禽流感病毒感染，但接種該疫苗會(huì)一定程度地降低人流感病毒和禽流感病毒合并感染的風(fēng)險(xiǎn)。
8. 結(jié)核病
圖 16. 2013 年全球結(jié)核病預(yù)計(jì)發(fā)病情況（圖片來源：WHO）
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種全球性人類疾病，該菌生長緩慢、呈桿形、需氧，累及全球 1/3 的人口。全球每年約有 900 萬例結(jié)核新發(fā)病例、150 萬死亡病例。2012 年，亞洲成為該病新發(fā)病例數(shù)量之最（占全球病例數(shù) 60%）；同年，撒哈拉以南非洲地區(qū)是平均人口新發(fā)病例數(shù)之最（＞255 例/100000 人口）。
結(jié)核主要累及肺部（占 70-80％），還可感染腎臟、腦、脊柱和其他器官。疾病活動(dòng)期間，常在肺上部肺泡處找到結(jié)核桿菌復(fù)合物。該病主要通過空氣傳播，通過疾病活動(dòng)期感染者咳嗽、打噴嚏、說話或唱歌時(shí)的空氣飛沫進(jìn)行傳播。
肺結(jié)核的常見癥狀體征包括咳痰/血、胸痛、乏力、消瘦、發(fā)熱/寒戰(zhàn)、盜汗。潛伏期感染者無癥狀也無傳染性，經(jīng)過數(shù)年，當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)抵抗力降低時(shí)可進(jìn)展為活動(dòng)性病變。
圖 17. 肺結(jié)核胸片影像（圖片來源：美國 CDC | 維基共享資源）
診斷結(jié)核的方法有結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）、結(jié)核病血液檢查、影像學(xué)檢查（如胸部 X 線影像）以及痰液檢查/培養(yǎng)。
旅游者應(yīng)避免在擁擠、密閉場所長時(shí)間暴露于或密切接觸已知結(jié)核病患者。在大多數(shù)情況下，結(jié)核病是可治療、可治愈的，若未經(jīng)治療該病可致命，而治療不充分則導(dǎo)致耐藥比例升高。
治療對抗結(jié)核藥物敏感的結(jié)核病時(shí)，可采用標(biāo)準(zhǔn)的四聯(lián)藥物 6 個(gè)月一療程方案。在結(jié)核地方性流行地區(qū)，常規(guī)給嬰幼兒接種卡介苗免疫，但該疫苗對預(yù)防成人患病的有效性不一，且接種卡介苗還會(huì)干擾潛伏期感染者的 TST 試驗(yàn)結(jié)果，借助臨床評估和胸部影像學(xué)檢查可輔助診斷。
9. 瘧疾
圖 18. 2013 年瘧疾受累國家分布（圖片來源：WHO）
瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病，有時(shí)還可通過輸入帶瘧原蟲者的血液、器官移植、共用針頭以及母嬰垂直傳播。
據(jù) WHO《2014 年世界瘧疾報(bào)告》顯示，預(yù)計(jì) 2013 年世界范圍共有 1.98 億瘧疾病例、58.4 萬例死亡，發(fā)病率和死亡率自 2000 年以來分別下降了 30% 和 47%。瘧疾發(fā)病遍及約 100 多個(gè)國家，集中在撒哈拉以南非洲、中美洲和南美洲以及加勒比海、亞洲、東歐和南太平洋的部分地區(qū)；其中，岡比亞按蚊是非洲地區(qū)傳播瘧疾的主要蟲媒。
瘧原蟲寄生于人體肝臟繁殖并感染血液，感染者可表現(xiàn)為發(fā)燒/寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、肌肉痛和貧血，通常于感染蚊子叮咬后 10-15 天發(fā)病，部分患者可延遲數(shù)月發(fā)病。對于近期去過熱帶國家（特別是瘧疾流行地區(qū)）旅游、輸血或出現(xiàn)發(fā)熱和其他流感樣癥狀者，臨床要高度懷疑瘧疾感染。目前，世界多個(gè)國家中，瘧原蟲已出現(xiàn)對多種抗瘧藥耐藥的傾向。
圖 19. 瘧原蟲生活史（圖片來源：美國 CDC）
血涂片是診斷瘧疾的金標(biāo)準(zhǔn)，其他診斷方法還包括抗原檢測、PCR 和血清學(xué)檢查。旅游者應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)評估接受特定的瘧疾預(yù)防措施，如使用防護(hù)服、驅(qū)蚊劑、殺蟲劑處理過的蚊帳和服用抗瘧藥物等。
所使用抗瘧藥類型視地域不同而異，治療方案依據(jù)疾病嚴(yán)重程度而定，氯喹是防治瘧疾的首選藥，但鑒于世界范圍內(nèi)對該藥的耐藥性增加，酌情使用其他替代藥物。部分重癥感染患者，可能還需要支持護(hù)理，如靜脈補(bǔ)液和呼吸支持等。
在大多數(shù)情況下，瘧疾預(yù)后良好；然而，重癥瘧疾（尤其是惡性瘧原蟲感染）應(yīng)視作急癥處理，否則可導(dǎo)致癲癇發(fā)作、精神障礙、腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、昏迷和死亡。
10. 黃熱病
黃熱病是由單鏈 RNA 蟲媒病毒（黃熱病毒屬）感染、伊蚊或趨血蚊叮咬傳播給人類。蟲媒通過叮咬受感染靈長類（人類或非人類），隨后傳染給其他靈長類動(dòng)物。根據(jù)生存環(huán)境不同，可分為叢林型、草原型和城市型三種流行特征，發(fā)病周期可分為感染期、緩解期和中毒期。
全球有 44 個(gè)國家超過 9 億人口是黃熱病的高危人群（非洲 31 個(gè)國家、拉丁美洲 13 個(gè)國家），多數(shù)感染者無癥狀或僅輕微癥狀（3-6 天潛伏期），發(fā)病后 3-4 天癥狀緩解，早期臨床表現(xiàn)包括突然發(fā)熱/寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、背痛、肌肉疼痛、惡心/嘔吐和疲勞/乏力。
經(jīng)數(shù)小時(shí)至一天的緩解期后，約 15% 患者病情進(jìn)展更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為高熱、黃疸、出血、休克、多器官衰竭甚至死亡。50% 上述患者會(huì)于 10-14 天內(nèi)死亡。
圖 20. 伊蚊叮咬示意圖（圖片來源：美國 CDC | J Gathany）
黃熱病診斷較困難，特別是在發(fā)病早期階段更為困難；該病易與其他疾病相混淆，如嚴(yán)重瘧疾、登革熱或其他出血熱疾病、鉤端螺旋體病、病毒性肝炎及中毒等。診斷方法包括血清學(xué)檢測、培養(yǎng)分離病毒株或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)。
目前尚無特效治療方法，對癥支持治療可緩解黃熱病患者脫水、呼吸衰竭和發(fā)熱癥狀，合并細(xì)菌感染時(shí)還可使用抗生素。
當(dāng)有意前往疾病流行地區(qū)旅游時(shí)，應(yīng)注意采取預(yù)防措施，如在有屏障的環(huán)境休息、使用驅(qū)蚊劑（含 DEET、羥乙基哌啶羧酸異丁酯、IR3535 或檸檬桉油成分）、穿戴好防護(hù)衣（覆蓋全身皮膚）。現(xiàn)有減毒活疫苗預(yù)防黃熱病十分有效，旅游者應(yīng)在出發(fā)前 10-14 天接種該疫苗。
11. 傷寒
圖 21. 圖片來源：美國 CDC |美國武裝部隊(duì)病理研究所 Charles N. Farmer
傷寒是由傷寒沙門氏菌感染引起一種傳染病。該病可通過受污染的食物、飲水進(jìn)行傳播，從人體腸道入血，然后遍及身體其他部位，如淋巴結(jié)、膽囊、肝和脾。
傷寒在發(fā)展中國家較為常見，如亞洲、非洲和拉丁美洲國家。據(jù)估計(jì)，全球每年有 2100 萬傷寒病例，22 萬死亡病例；美國每年約有 5700 例傷寒病例，其中 75% 與國際旅游有關(guān)。
人攝入傷寒桿菌后 1-2 周即可有臨床表現(xiàn)。典型初始癥狀如發(fā)熱和腹痛；隨著疾病進(jìn)展，體溫升至更高水平（39-40℃），伴隨嚴(yán)重腹瀉，部分患者前胸和腹部出現(xiàn)紅色小的皮疹（玫瑰疹）。
同時(shí)還包括其他如下癥狀：腹脹、躁動(dòng)、注意力集中困難、血便、寒戰(zhàn)、意識模糊、譫妄、鼻衄、幻覺、嗜睡、情緒波動(dòng)、派爾集合淋巴結(jié)壞死、腸穿孔、腹膜炎、相對緩脈、嚴(yán)重疲勞、脾腫大、氣促、乏力等。
圖 22. 耐藥傷寒菌株掃描電子顯微鏡成像（圖片來源：美國 CDC | James Archer）
診斷方法依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（特異度 100%），多次血培養(yǎng)靈敏度 73-97％ 不等。血培養(yǎng)最佳采樣時(shí)機(jī)是發(fā)病初兩周內(nèi)，便培養(yǎng)采樣則在發(fā)病 3 至 5 周內(nèi)。還可使用 ELISA 尿檢和熒光抗體試驗(yàn)協(xié)助檢測發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞總數(shù)常減低。
治療傷寒可使用抗生素、靜脈維持水和電解質(zhì)平衡。當(dāng)旅游者從疾病流行地區(qū)歸來后 60 天內(nèi)出現(xiàn)傷寒癥狀，或者攝入了已知傷寒?dāng)y帶者接觸過的食物后，應(yīng)在明確診斷前就開始使用抗生素治療，一旦確診就可以換用更為特異性的抗生素治療。可用的抗傷寒疫苗包括口服 Ty21a 疫苗和注射接種的 Vi 莢膜多糖疫苗。
2015 年，科學(xué)家報(bào)道了多重耐藥傷寒桿菌 H58 菌株正在向全球蔓延的消息。該菌株首次在 25-30 年前發(fā)現(xiàn)于南亞，隨后蔓延至東南亞、西亞、東非、南非和斐濟(jì)。循證醫(yī)學(xué)表明，目前 H58 菌株正在非洲造成抗生素耐藥性傷寒疫情的流行。