皮膚是抵御細(xì)菌感染的良好屏障，一般情況下，寄生于皮膚表面的大量細(xì)菌并不引起感染。當(dāng)物理、化學(xué)刺激或全身其他系統(tǒng)疾病累及皮膚時(shí)，其所導(dǎo)致的任何皮膚損傷都容易引起感染。而細(xì)菌性皮膚病皮損表現(xiàn)林林總總，缺乏經(jīng)驗(yàn)的非皮膚科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師很難從中準(zhǔn)確鑒別。

圖. 皮膚感染的表現(xiàn)。（圖片來(lái)源：美國(guó)CDC。以下圖片除特殊注明外來(lái)源同上）

皮膚表面常見(jiàn)寄生菌如金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌屬、短桿菌屬以及棒狀桿菌等一般不引起任何傷害。然而，這些細(xì)菌卻可以通過(guò)侵犯皮損或甚至健康皮膚，造成皮膚和傷口感染；有時(shí)累及毛囊從而引起毛囊炎；其他細(xì)菌還可導(dǎo)致淺表蜂窩組織炎或更深部位的膿腫。

雖然皮膚感染很常見(jiàn)，但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生有時(shí)也難以鑒別。賓夕法尼亞斯克蘭頓國(guó)協(xié)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生Elston與阿克曼皮膚病理學(xué)研究所Elston博士聯(lián)袂帶來(lái)幾例細(xì)菌性皮膚感染病例，挑戰(zhàn)你的鑒別診斷能力！

病例1

60歲男性患者，頭皮病變?nèi)鐖D所示，呈現(xiàn)質(zhì)厚硬、牡蠣殼狀外觀，殼下存大量膿性物質(zhì)。該病例最可能的診斷是什么？

A. 深膿皰病（又稱(chēng)臁瘡）

B. 丹毒

C. 癤瘡

D. 膿皰瘡

答案：A. 深膿皰病（又稱(chēng)臁瘡）。

臁瘡是由葡萄球菌或鏈球菌感染導(dǎo)致的一種皮膚潰瘍性膿皮病。開(kāi)始病變呈現(xiàn)為膿皰樣，隨后侵蝕、破潰形成潰瘍。臁瘡常見(jiàn)于兒童下肢皮膚、糖尿病患者和缺乏照料的老年人。

根據(jù)大量黃色膿液，可進(jìn)一步臨床診斷為葡萄球菌感染性臁瘡。隨后取病損革蘭染色、顯微鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性球菌，進(jìn)一步證實(shí)了臁瘡的診斷。治療臁瘡主要包括口服對(duì)癥抗生素和注意清潔衛(wèi)生。

病例2

 

48歲男性患者，肘部出現(xiàn)竇道（圖示箭頭位置），皮損部位呈現(xiàn)小沙粒樣表現(xiàn)。該病例最可能的診斷是什么？

A. 雅司病(一種熱帶痘狀慢性皮膚傳染病)

B. 壞死性筋膜炎

C. 葡萄狀菌病

D. 蜂窩組織炎

答案：C. 葡萄狀菌病。

葡萄狀菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性感染，其特點(diǎn)為病變顆粒狀，系金黃色葡萄球菌組成的中央團(tuán)塊繞以包膜而成。病變形成竇道，組織學(xué)病理檢查發(fā)現(xiàn)大量球菌菌落。從竇道開(kāi)口處可擠出大量金黃色葡萄球菌菌落，肉眼呈沙粒狀。

病例3

18個(gè)月大的患兒，泛發(fā)型皮疹，皮膚顆粒層脫屑，脫屑后呈現(xiàn)濕潤(rùn)的皮下層。該病例最可能的診斷是什么？

A. 膿皰瘡

B. 念珠菌病

C. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征

D. 丹毒

答案：C. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征。

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（簡(jiǎn)稱(chēng)SSSS），是一種細(xì)菌毒素介導(dǎo)型剝脫性皮炎、嚴(yán)重者呈急性泛發(fā)性剝脫型膿皰病，特征表現(xiàn)為全身泛發(fā)紅斑基底上，發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫。多見(jiàn)于嬰兒，偶見(jiàn)于成人。

主要累及部位包括面部、耳后區(qū)和頸部。感染部位通常距離皮損部位較遠(yuǎn)。彌散性紅斑通常始于皮損中心，呈砂紙樣改變。表皮淺層起皺，稍用力摩擦，即有大片表皮剝脫，露出鮮紅水腫糜爛面。

由于兒童免疫系統(tǒng)尚不完善，腎臟清除能力也還不成熟，所以患兒清除體內(nèi)細(xì)菌毒素速度較慢，更容易進(jìn)展為SSSS；成人患者可能多為慢性病患者或腎功能衰竭者，基礎(chǔ)病導(dǎo)致患者不能有效清除體內(nèi)毒素。治療SSSS主要包括靜脈滴注抗生素以及補(bǔ)液治療。

病例4

65歲男性患者，主訴腿部皮疹劇烈疼痛。該病例最可能的診斷是什么？

A. 利什曼病

B. 蜂窩組織炎

C. 丹毒

D. 膿皰病

答案：C. 丹毒。

丹毒是一種累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為A組鏈球菌。患者出現(xiàn)輪廓界限清楚、進(jìn)行性擴(kuò)大的紅斑，相比之下，蜂窩組織炎則呈現(xiàn)外周輪廓逐漸變淡。

丹毒可導(dǎo)致淋巴瘢痕形成和慢性淋巴水腫。腿部受累（占丹毒病例70%-80%）較面部受累（占丹毒病例5%-20%）更常見(jiàn)。感染并發(fā)癥通常不致命，抗生素治療后多數(shù)能痊愈。

病例5

16歲患者，主訴發(fā)熱，手臂可見(jiàn)急性、痛性皮疹。該病例最可能的診斷是什么？

A. 壞死性筋膜炎

B. 膿皰瘡

C. 葡萄狀菌病

D. 淋巴管炎

答案：D. 淋巴管炎。

淋巴管炎是一種遠(yuǎn)端感染導(dǎo)致的淋巴管炎癥，最常見(jiàn)的病原體是化膿性鏈球菌。鏈球菌感染淋巴管炎患者全身中毒癥狀明顯，常伴有發(fā)熱，感染可迅速進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

本病多見(jiàn)于四肢，往往有一條或數(shù)條紅線向近側(cè)延伸，患處周?chē)吘壨蛊穑匦谐逃袎和矗鶎倭馨徒Y(jié)可腫大、疼痛。追問(wèn)患者病史常發(fā)現(xiàn)受累部位遠(yuǎn)端皮膚近期有割傷或擦傷病史。此病患兒常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力，部分患兒還可能出現(xiàn)頭痛、食欲不振和肌肉酸痛。

病例6

60歲女性患者，在藥櫥內(nèi)找到一存放18年的滴眼液，使用后出現(xiàn)上圖所示的化膿性眼內(nèi)炎。那么，該病例最有可能感染的病原體是什么？

A. 銅綠假單胞菌

B. 金黃色葡萄球菌

C. 化膿性鏈球菌

D. 海分枝桿菌

答案：A. 銅綠假單胞菌。

銅綠假單胞菌感染通常見(jiàn)于免疫系統(tǒng)弱、住院時(shí)間超過(guò)1周的住院患者。病原體可累及身體的任何一個(gè)部位，但通過(guò)眼部感染時(shí)，病程可迅速進(jìn)展惡化、導(dǎo)致破壞性病損。

銅綠假單胞菌是引起成人細(xì)菌性角膜炎、鞏膜膿腫和眼內(nèi)炎以及新生兒眼炎的常見(jiàn)病原體之一。當(dāng)此菌導(dǎo)致眼內(nèi)炎時(shí)，感染可進(jìn)展為假單胞菌性敗血癥。銅綠假單胞菌在潮濕環(huán)境中易于滋生繁殖。

組織學(xué)檢查典型表現(xiàn)為不伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的血管壞死。

病例7

18歲男性患者，初步推測(cè)為足癬，但常規(guī)治療無(wú)效。那么該病例最可能的診斷是什么？

A. 膿皰瘡

B. 臁瘡

C. 窩狀角質(zhì)松解癥

D. 梅毒

答案：D. 梅毒。

梅毒相關(guān)的皮膚損害包括軀干丘疹鱗屑性皮損、手掌和腳掌補(bǔ)丁樣皮損伴周?chē)掣狡ば肌＝M織病理學(xué)檢查顯示，表皮釘突（表皮突入真皮部分）延長(zhǎng)、交接處有皮炎、血管內(nèi)皮腫脹以及淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

梅毒免疫染色可見(jiàn)表皮的下三分之一有梅毒螺旋體，由于本病表現(xiàn)與其他許多疾病皮膚表現(xiàn)類(lèi)似，有可能與其他皮膚感染相混淆，所以臨床醫(yī)生始終要考慮有梅毒診斷的可能。

病例8

65歲男性患者，新發(fā)心臟雜音，并在足趾上發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性皮損。該病例皮膚表現(xiàn)是什么？

A. Janeway病變

B. Osler結(jié)節(jié)

C. 多形性紅斑

D. 邊緣性紅斑

答案：A. Janeway病變。

Janeway病變主要見(jiàn)于急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，在手掌、足趾處出現(xiàn)出血性、衛(wèi)星狀、無(wú)痛性皮膚壞死。組織學(xué)活檢顯示，動(dòng)脈血管內(nèi)含有金黃色葡萄球菌栓塞。而Osler結(jié)節(jié)則見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，與免疫復(fù)合物的形成有關(guān)，于指（趾）端肉質(zhì)部位呈現(xiàn)痛性、指壓下褪色、粉紅色丘疹。

病例9

50歲女性患者，面部出現(xiàn)大量皮疹（如圖所示），皮疹表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上附有蜜色痂皮。該病例最可能的診斷是什么？

A. 臁瘡

B. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征

C. 葡萄狀菌病

D. 膿皰瘡

答案：D. 膿皰瘡

膿皰瘡是一種表皮急性、高度傳染性的革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染性疾病。大多數(shù)情況下，病變始于鏈球菌感染，病程后期葡萄球菌滋生可能超過(guò)鏈球菌。

膿皰瘡是兒童最常見(jiàn)的細(xì)菌感染性疾病。診斷該病往往完全基于患者病史和臨床表現(xiàn)。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)可用于明確診斷和選擇用藥，當(dāng)懷疑有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染、膿皰瘡破潰或患有鏈球菌感染后腎小球腎炎時(shí)，可采用該方法。

病例10

圖片來(lái)源：D. Scott Smith博士

43歲男性患者主訴麻木性、硬性紅色皮損（如圖所示）。該病例最可能的診斷是什么？

A. 梅毒

B. 麻風(fēng)病

C. 臁瘡

D. 膿皰瘡

答案：B. 麻風(fēng)病

盡管上世紀(jì)90年代世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起的消滅麻風(fēng)病運(yùn)動(dòng)成績(jī)斐然，但該病在一些國(guó)家中仍呈現(xiàn)地方性流行趨勢(shì)。在美國(guó)該病已屬罕見(jiàn)，但隨著交通運(yùn)輸業(yè)逐漸發(fā)達(dá)、旅游者增多、外籍移民增加等因素，美國(guó)每年確診為麻風(fēng)病者平均有150-250例之多。

麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病，主要病變?cè)谄つw和周?chē)窠?jīng)。臨床表現(xiàn)為麻木性皮膚硬結(jié)損害、神經(jīng)粗大，嚴(yán)重者甚至肢端殘廢。組織活檢顯示血管和神經(jīng)周?chē)庋磕[性炎癥，組織細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性的麻風(fēng)桿菌。

病例11

35歲女性患者，出現(xiàn)肢端膿皰性出血（箭頭所示）和關(guān)節(jié)痛。該病例最可能的診斷是什么？

A. 梅毒

B. 游泳池肉芽腫

C. 淋球菌菌血癥

D. 腦膜炎球菌菌血癥

答案：C. 淋球菌菌血癥。

淋球菌菌血癥是指血液中感染有大量淋病奈瑟菌，可導(dǎo)致播散性淋菌感染。女性患者一般表現(xiàn)為一次月經(jīng)期隨后即可出現(xiàn)淋球菌菌血癥。特征性皮損如圖所示表現(xiàn)為肢端出血性膿皰，患者可有化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。

病例12

圖片來(lái)源：Dirk M. Elston博士

該例患兒從日托中心回來(lái)后，大腿部位出現(xiàn)一波動(dòng)性結(jié)節(jié)。該病例應(yīng)做何處理？

A. 引流

B. 口服磺胺類(lèi)藥物

C. 口服多西環(huán)素

D. 口服克林霉素

E. 靜脈滴注萬(wàn)古霉素

答案：A. 引流。

如任何膿腫的治療相似，處理由MRSA引起的膿腫時(shí)常選擇切開(kāi)引流。膿腫直徑達(dá)5厘米時(shí)，在充分的引流處理后使用抗生素與否，其預(yù)后結(jié)果是相似的，而使用抗生素本身就存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如Stevens-Johnson綜合征。四環(huán)素類(lèi)藥物對(duì)于兒童而言是禁忌使用的，除非治療危及生命的感染如立克次體病時(shí)再使用。

病例13

圖片來(lái)源：Dirk M. Elston博士

該患者使用頭孢菌素治療無(wú)效，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。那么對(duì)該病例下一步應(yīng)如何處理？

A. 引流

B. 口服磺胺類(lèi)藥物

C. 口服多西環(huán)素霉素

D. 口服克林霉素

E. 靜脈滴注萬(wàn)古霉素

答案：A. 引流。

細(xì)菌感染性癤腫表現(xiàn)為小的濾泡樣膿腫，合理的應(yīng)對(duì)方式需要做引流。而抗生素收效甚微，除非引流處理已充分完全。皮表膿皰交通可能導(dǎo)致感染蔓延到臨近的毛囊，這時(shí)可使用局部外用藥物處理如氯己定。

病例14

圖片來(lái)源：Dirk M. Elston博士

一名兒科住院醫(yī)生在ICU輪轉(zhuǎn)結(jié)束后不久即出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、全身乏力和低血壓（皮膚表現(xiàn)如圖所示）。那么他最有可能出現(xiàn)了下列哪種情況？

A. 急性腎功能衰竭

B. 急性心肌梗死

C. 急性腎上腺皮質(zhì)危象

D. 急性肺炎

答案：C. 急性腎上腺皮質(zhì)危象。

腦膜炎球菌菌血癥是一種急性腦膜炎球菌血流感染，主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀紫癜，單個(gè)星狀皮損具有紅斑邊緣和灰色出血性中心。隨后出現(xiàn)的雙側(cè)腎上腺壞死導(dǎo)致的急性腎上腺皮質(zhì)危象為此病的一種潛在致命性并發(fā)癥，出現(xiàn)低血壓的情況下，患者應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目股睾推べ|(zhì)類(lèi)固醇進(jìn)行治療。