皮膚是抵御細菌感染的良好屏障，一般情況下,，寄生于皮膚表面的大量細菌并不引起感染,。當物理、化學(xué)刺激或全身其他系統(tǒng)疾病累及皮膚時,，其所導(dǎo)致的任何皮膚損傷都容易引起感染,。而細菌性皮膚病皮損表現(xiàn)林林總總，缺乏經(jīng)驗的非皮膚科專業(yè)醫(yī)師很難從中準確鑒別,。
圖. 皮膚感染的表現(xiàn),。（圖片來源：美國CDC。以下圖片除特殊注明外來源同上）
皮膚表面常見寄生菌如金黃色葡萄球菌,、不動桿菌屬,、短桿菌屬以及棒狀桿菌等一般不引起任何傷害。然而,，這些細菌卻可以通過侵犯皮損或甚至健康皮膚,，造成皮膚和傷口感染；有時累及毛囊從而引起毛囊炎,；其他細菌還可導(dǎo)致淺表蜂窩組織炎或更深部位的膿腫,。
雖然皮膚感染很常見,，但即使是經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生有時也難以鑒別。賓夕法尼亞斯克蘭頓國協(xié)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生Elston與阿克曼皮膚病理學(xué)研究所Elston博士聯(lián)袂帶來幾例細菌性皮膚感染病例,，挑戰(zhàn)你的鑒別診斷能力,！
病例1
60歲男性患者，頭皮病變?nèi)鐖D所示,，呈現(xiàn)質(zhì)厚硬,、牡蠣殼狀外觀，殼下存大量膿性物質(zhì),。該病例最可能的診斷是什么,？
A. 深膿皰病（又稱臁瘡）
B. 丹毒
C. 癤瘡
D. 膿皰瘡
答案：A. 深膿皰?。ㄓ址Q臁瘡）,。
臁瘡是由葡萄球菌或鏈球菌感染導(dǎo)致的一種皮膚潰瘍性膿皮病。開始病變呈現(xiàn)為膿皰樣,，隨后侵蝕,、破潰形成潰瘍。臁瘡常見于兒童下肢皮膚,、糖尿病患者和缺乏照料的老年人,。
根據(jù)大量黃色膿液，可進一步臨床診斷為葡萄球菌感染性臁瘡,。隨后取病損革蘭染色,、顯微鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性球菌，進一步證實了臁瘡的診斷,。治療臁瘡主要包括口服對癥抗生素和注意清潔衛(wèi)生,。
病例2
48歲男性患者，肘部出現(xiàn)竇道（圖示箭頭位置）,，皮損部位呈現(xiàn)小沙粒樣表現(xiàn)。該病例最可能的診斷是什么,？
A. 雅司病(一種熱帶痘狀慢性皮膚傳染病)
B. 壞死性筋膜炎
C. 葡萄狀菌病
D. 蜂窩組織炎
答案：C. 葡萄狀菌病,。
葡萄狀菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性感染，其特點為病變顆粒狀,，系金黃色葡萄球菌組成的中央團塊繞以包膜而成,。病變形成竇道，組織學(xué)病理檢查發(fā)現(xiàn)大量球菌菌落,。從竇道開口處可擠出大量金黃色葡萄球菌菌落,，肉眼呈沙粒狀。
病例3
18個月大的患兒,，泛發(fā)型皮疹,，皮膚顆粒層脫屑,，脫屑后呈現(xiàn)濕潤的皮下層。該病例最可能的診斷是什么,？
A. 膿皰瘡
B. 念珠菌病
C. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征
D. 丹毒
答案：C. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,。
葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（簡稱SSSS），是一種細菌毒素介導(dǎo)型剝脫性皮炎,、嚴重者呈急性泛發(fā)性剝脫型膿皰病,，特征表現(xiàn)為全身泛發(fā)紅斑基底上，發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫,。多見于嬰兒,，偶見于成人。
主要累及部位包括面部,、耳后區(qū)和頸部,。感染部位通常距離皮損部位較遠。彌散性紅斑通常始于皮損中心,，呈砂紙樣改變,。表皮淺層起皺，稍用力摩擦,，即有大片表皮剝脫,，露出鮮紅水腫糜爛面。
由于兒童免疫系統(tǒng)尚不完善,，腎臟清除能力也還不成熟,，所以患兒清除體內(nèi)細菌毒素速度較慢，更容易進展為SSSS,；成人患者可能多為慢性病患者或腎功能衰竭者,，基礎(chǔ)病導(dǎo)致患者不能有效清除體內(nèi)毒素。治療SSSS主要包括靜脈滴注抗生素以及補液治療,。
病例4
65歲男性患者,，主訴腿部皮疹劇烈疼痛。該病例最可能的診斷是什么,？
A. 利什曼病
B. 蜂窩組織炎
C. 丹毒
D. 膿皰病
答案：C. 丹毒,。
丹毒是一種累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為A組鏈球菌,?；颊叱霈F(xiàn)輪廓界限清楚、進行性擴大的紅斑,，相比之下,，蜂窩組織炎則呈現(xiàn)外周輪廓逐漸變淡。
丹毒可導(dǎo)致淋巴瘢痕形成和慢性淋巴水腫。腿部受累（占丹毒病例70%-80%）較面部受累（占丹毒病例5%-20%）更常見,。感染并發(fā)癥通常不致命,，抗生素治療后多數(shù)能痊愈。
病例5
16歲患者,，主訴發(fā)熱,，手臂可見急性、痛性皮疹,。該病例最可能的診斷是什么,？
A. 壞死性筋膜炎
B. 膿皰瘡
C. 葡萄狀菌病
D. 淋巴管炎
答案：D. 淋巴管炎。
淋巴管炎是一種遠端感染導(dǎo)致的淋巴管炎癥,，最常見的病原體是化膿性鏈球菌,。鏈球菌感染淋巴管炎患者全身中毒癥狀明顯，常伴有發(fā)熱,，感染可迅速進展,，導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。
本病多見于四肢,，往往有一條或數(shù)條紅線向近側(cè)延伸,，患處周圍邊緣凸起，沿行程有壓痛,，所屬淋巴結(jié)可腫大,、疼痛。追問患者病史常發(fā)現(xiàn)受累部位遠端皮膚近期有割傷或擦傷病史,。此病患兒常表現(xiàn)為發(fā)熱,、寒戰(zhàn)、全身乏力,，部分患兒還可能出現(xiàn)頭痛,、食欲不振和肌肉酸痛。
病例6
60歲女性患者,，在藥櫥內(nèi)找到一存放18年的滴眼液,，使用后出現(xiàn)上圖所示的化膿性眼內(nèi)炎。那么,，該病例最有可能感染的病原體是什么,？
A. 銅綠假單胞菌
B. 金黃色葡萄球菌
C. 化膿性鏈球菌
D. 海分枝桿菌
答案：A. 銅綠假單胞菌。
銅綠假單胞菌感染通常見于免疫系統(tǒng)弱,、住院時間超過1周的住院患者。病原體可累及身體的任何一個部位,，但通過眼部感染時,，病程可迅速進展惡化、導(dǎo)致破壞性病損。
銅綠假單胞菌是引起成人細菌性角膜炎,、鞏膜膿腫和眼內(nèi)炎以及新生兒眼炎的常見病原體之一,。當此菌導(dǎo)致眼內(nèi)炎時，感染可進展為假單胞菌性敗血癥,。銅綠假單胞菌在潮濕環(huán)境中易于滋生繁殖,。
組織學(xué)檢查典型表現(xiàn)為不伴有炎癥細胞浸潤的血管壞死。
病例7
18歲男性患者,，初步推測為足癬,，但常規(guī)治療無效。那么該病例最可能的診斷是什么,？
A. 膿皰瘡
B. 臁瘡
C. 窩狀角質(zhì)松解癥
D. 梅毒
答案：D. 梅毒,。
梅毒相關(guān)的皮膚損害包括軀干丘疹鱗屑性皮損、手掌和腳掌補丁樣皮損伴周圍粘附皮屑,。組織病理學(xué)檢查顯示,，表皮釘突（表皮突入真皮部分）延長、交接處有皮炎,、血管內(nèi)皮腫脹以及淋巴漿細胞浸潤,。
梅毒免疫染色可見表皮的下三分之一有梅毒螺旋體，由于本病表現(xiàn)與其他許多疾病皮膚表現(xiàn)類似,，有可能與其他皮膚感染相混淆,，所以臨床醫(yī)生始終要考慮有梅毒診斷的可能。
病例8
65歲男性患者,，新發(fā)心臟雜音,，并在足趾上發(fā)現(xiàn)無痛性皮損。該病例皮膚表現(xiàn)是什么,？
A. Janeway病變
B. Osler結(jié)節(jié)
C. 多形性紅斑
D. 邊緣性紅斑
答案：A. Janeway病變,。
Janeway病變主要見于急性細菌性心內(nèi)膜炎患者，在手掌,、足趾處出現(xiàn)出血性,、衛(wèi)星狀、無痛性皮膚壞死,。組織學(xué)活檢顯示,，動脈血管內(nèi)含有金黃色葡萄球菌栓塞。而Osler結(jié)節(jié)則見于亞急性細菌性心內(nèi)膜炎,，與免疫復(fù)合物的形成有關(guān),，于指（趾）端肉質(zhì)部位呈現(xiàn)痛性、指壓下褪色,、粉紅色丘疹,。
病例9
50歲女性患者,，面部出現(xiàn)大量皮疹（如圖所示），皮疹表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上附有蜜色痂皮,。該病例最可能的診斷是什么,？
A. 臁瘡
B. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征
C. 葡萄狀菌病
D. 膿皰瘡
答案：D. 膿皰瘡
膿皰瘡是一種表皮急性、高度傳染性的革蘭氏陽性細菌感染性疾病,。大多數(shù)情況下,，病變始于鏈球菌感染，病程后期葡萄球菌滋生可能超過鏈球菌,。
膿皰瘡是兒童最常見的細菌感染性疾病,。診斷該病往往完全基于患者病史和臨床表現(xiàn)。細菌培養(yǎng)和藥敏試驗可用于明確診斷和選擇用藥,，當懷疑有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染,、膿皰瘡破潰或患有鏈球菌感染后腎小球腎炎時，可采用該方法,。
病例10
圖片來源：D. Scott Smith博士
43歲男性患者主訴麻木性,、硬性紅色皮損（如圖所示）。該病例最可能的診斷是什么,？
A. 梅毒
B. 麻風(fēng)病
C. 臁瘡
D. 膿皰瘡
答案：B. 麻風(fēng)病
盡管上世紀90年代世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起的消滅麻風(fēng)病運動成績斐然,，但該病在一些國家中仍呈現(xiàn)地方性流行趨勢。在美國該病已屬罕見,，但隨著交通運輸業(yè)逐漸發(fā)達,、旅游者增多、外籍移民增加等因素,，美國每年確診為麻風(fēng)病者平均有150-250例之多,。
麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病，主要病變在皮膚和周圍神經(jīng),。臨床表現(xiàn)為麻木性皮膚硬結(jié)損害,、神經(jīng)粗大，嚴重者甚至肢端殘廢,。組織活檢顯示血管和神經(jīng)周圍肉芽腫性炎癥,，組織細胞內(nèi)可見抗酸染色陽性的麻風(fēng)桿菌。
病例11
35歲女性患者,，出現(xiàn)肢端膿皰性出血（箭頭所示）和關(guān)節(jié)痛,。該病例最可能的診斷是什么？
A. 梅毒
B. 游泳池肉芽腫
C. 淋球菌菌血癥
D. 腦膜炎球菌菌血癥
答案：C. 淋球菌菌血癥,。
淋球菌菌血癥是指血液中感染有大量淋病奈瑟菌,，可導(dǎo)致播散性淋菌感染。女性患者一般表現(xiàn)為一次月經(jīng)期隨后即可出現(xiàn)淋球菌菌血癥,。特征性皮損如圖所示表現(xiàn)為肢端出血性膿皰,，患者可有化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛,。
病例12
圖片來源：Dirk M. Elston博士
該例患兒從日托中心回來后，大腿部位出現(xiàn)一波動性結(jié)節(jié),。該病例應(yīng)做何處理？
A. 引流
B. 口服磺胺類藥物
C. 口服多西環(huán)素
D. 口服克林霉素
E. 靜脈滴注萬古霉素
答案：A. 引流,。
如任何膿腫的治療相似,，處理由MRSA引起的膿腫時常選擇切開引流。膿腫直徑達5厘米時,，在充分的引流處理后使用抗生素與否,，其預(yù)后結(jié)果是相似的，而使用抗生素本身就存在一定的風(fēng)險,，如Stevens-Johnson綜合征,。四環(huán)素類藥物對于兒童而言是禁忌使用的，除非治療危及生命的感染如立克次體病時再使用,。
病例13
圖片來源：Dirk M. Elston博士
該患者使用頭孢菌素治療無效,，細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。那么對該病例下一步應(yīng)如何處理,？
A. 引流
B. 口服磺胺類藥物
C. 口服多西環(huán)素霉素
D. 口服克林霉素
E. 靜脈滴注萬古霉素
答案：A. 引流,。
細菌感染性癤腫表現(xiàn)為小的濾泡樣膿腫，合理的應(yīng)對方式需要做引流,。而抗生素收效甚微,，除非引流處理已充分完全。皮表膿皰交通可能導(dǎo)致感染蔓延到臨近的毛囊,，這時可使用局部外用藥物處理如氯己定,。
病例14
圖片來源：Dirk M. Elston博士
一名兒科住院醫(yī)生在ICU輪轉(zhuǎn)結(jié)束后不久即出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱,、全身乏力和低血壓（皮膚表現(xiàn)如圖所示）,。那么他最有可能出現(xiàn)了下列哪種情況？
A. 急性腎功能衰竭
B. 急性心肌梗死
C. 急性腎上腺皮質(zhì)危象
D. 急性肺炎
答案：C. 急性腎上腺皮質(zhì)危象,。
腦膜炎球菌菌血癥是一種急性腦膜炎球菌血流感染,，主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀紫癜，單個星狀皮損具有紅斑邊緣和灰色出血性中心,。隨后出現(xiàn)的雙側(cè)腎上腺壞死導(dǎo)致的急性腎上腺皮質(zhì)危象為此病的一種潛在致命性并發(fā)癥,，出現(xiàn)低血壓的情況下，患者應(yīng)使用適當?shù)目股睾推べ|(zhì)類固醇進行治療,。