鼠疫（Pestis）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病,，也叫做黑死病,。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱,、嚴(yán)重毒血癥癥狀,、淋巴結(jié)腫大,、肺炎,、出血傾向等,。鼠疫在公元6世紀(jì),、14世紀(jì)和19世紀(jì)末有過3次世界性大流行，進(jìn)入20世紀(jì)后,，世界上仍有60多個國家和地區(qū)發(fā)生鼠疫流行,。我國在解放前也曾發(fā)生多次流行，病死率極高,。在國際檢疫中被列為第1號法定的傳染病,在《中華人民共和國傳染病防治法》中列為甲類傳染病,。
鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬,。為革蘭染色陰性短小桿菌,，長1～1.5μm寬0.5～0.7μm，兩端染色較深,。無鞭毛,，不能活動，不形成芽胞,。在動物體內(nèi)和早期培養(yǎng)中有莢膜,。可在變通培養(yǎng)基上生長,。在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多形性,。本菌的抗原成分：①莢膜FI（fractionI）抗原，分為兩種,，一種是多糖蛋白質(zhì)（F--I）,，另一種為蛋白質(zhì)（F--IB）?？乖暂^強,，特異性較高，有白細(xì)胞吞噬作用,，可用凝集,、補體結(jié)合或間接血凝檢測；②毒力V/W抗原,，在細(xì)胞表面,，V抗原是蛋白質(zhì)，可使機體產(chǎn)生保護(hù)性抗體,，W抗原為脂蛋白,，不能使機體產(chǎn)生保護(hù)力。V/W抗原結(jié)合物有促使產(chǎn)生莢膜,，抑制吞噬作用,，并有在細(xì)胞內(nèi)保護(hù)細(xì)菌生長繁殖的能力，故與細(xì)菌的侵襲力有關(guān),。
鼠疫桿菌產(chǎn)生二種毒素,，一為鼠毒素或外毒素（毒性蛋白質(zhì)）,，對小鼠和大鼠有很強毒性，另一為內(nèi)毒素（脂多糖）,，較其他革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素毒性強,，能引起發(fā)熱、Dic,、組織器官內(nèi)溶血,、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼（Shwartzman）反應(yīng),。
鼠疫桿菌在低溫及有機體生存時間較長,，在膿痰中存活10～20天，尸體內(nèi)可活數(shù)周至數(shù)月,，蚤糞中能存活1個月以上,；對光、熱,、干燥及一般消毒劑均甚敏感,。日光直射4～5小時即死，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘,、5%石炭酸,、5%來蘇，0.1升汞,、5～10%氯胺均可將病菌殺死,。
鼠疫傳染源(儲存宿主)有野鼠、地鼠,、狐,、狼、貓,、豹等,其中黃鼠屬和旱獺屬最重要,。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源,。肺鼠疫患者是人傳人的傳染源,。
主要以鼠蚤為媒介。當(dāng)鼠蚤吸取含病菌的鼠血后,細(xì)菌在蚤胃大量繁殖,形成菌栓堵塞前胃,當(dāng)蚤再吸入血時,病菌隨吸進(jìn)之血反吐,注入動物或人體內(nèi),。蚤糞也含有鼠疫桿菌,可因搔癢進(jìn)入皮內(nèi),。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的主要傳播方式。少數(shù)可因直播接觸病人的痰液,、膿液或病獸的皮,、血、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染,。肺鼠疫患者可借飛沫傳播,造成人間肺鼠疫大流行,。季節(jié)性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關(guān),。
腺型2～8天；肺型數(shù)小時至2～3天,；曾經(jīng)預(yù)防接種者可延至9～12天,。（《傳染病控制手冊》中潛伏期為1～7天。）
蚤在適宜溫度和濕度傳染性下可保持?jǐn)?shù)月,，如果不接觸腺鼠疫的膿液,，腺鼠疫一般不直接傳播。在適宜的氣候條件下,，肺鼠疫傳染性強,，擁擠的環(huán)境有利于傳播。
普遍易感,。預(yù)防接種使易感性降低,，但病后免疫力是相對的，大量病原菌接觸可能沒有保護(hù)性,。
（1）鼠疫自然疫源性 世界各地存在許多自然疫源地，野鼠鼠疫長期持續(xù)存在,。人間鼠疫耶爾森菌感染以非洲,、亞洲、美洲發(fā)病最多,。亞洲主要在越南,、尼泊爾、緬甸,、印度,、俄羅斯和蒙古有流行或病例發(fā)生。我國主要發(fā)生在云南和青藏高原,。發(fā)病最多是云南西部黃胸鼠疫源地和青藏高原喜馬拉雅旱獺疫源地,。
（2）流行性 本病多由疫區(qū)籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫,，引起流行,、大流行。
（3）人間鼠疫與動物鼠疫的關(guān)系 人間鼠疫流行,，均發(fā)生于動物間鼠疫之后,，人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起,。偶因狩獵（捕捉旱獺）,、考查、施工,、軍事活動進(jìn)入疫區(qū)而被感染,。
（4）季節(jié)性 與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關(guān),。人間鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行,。
（5）隱性感染 在疫區(qū)已發(fā)現(xiàn)有無癥狀的咽部攜帶者,。
（1）輕型 有不規(guī)則低熱，全身癥狀輕微,，局部淋巴結(jié)腫痛,，偶可化膿，無出血現(xiàn)象,，多見于流行初,、末期或預(yù)防接種者。
（2）腺型 最多見,，常發(fā)生于流行初期,。急起寒戰(zhàn)、高熱,、頭痛,、乏力、全身酸痛偶有惡心,、嘔吐,、煩躁不安、皮膚淤斑,、出血,。發(fā)病時即可見蚤叮咬處引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛，發(fā)展迅速,，第2～4天達(dá)高峰,。腹股溝淋巴結(jié)最常受累，其次為腋下,、頸部及頜下,。由于淋巴結(jié)及周圍組織炎癥劇烈，使呈強迫體位,。如不及時治療,，腫大的淋巴結(jié)迅速化膿、破潰,、于3～5天內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥,、繼發(fā)肺炎或敗血癥死亡。治療及時或病情輕緩者腺腫逐漸消散或傷口愈合而康復(fù),。
（3）肺型 可原發(fā)或繼發(fā)于腺型,，多見于流行高峰。肺鼠疫發(fā)展迅猛,，急起高熱,，全身中毒癥狀明顯,，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)胸痛、咳嗽,、咳痰,，痰由少量迅速轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速加重,。肺部可以聞及濕性??簦?粑?音減低,，體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及時搶救者多于2～3天內(nèi)死于心力衰竭,、休克,。臨終前高度發(fā)紺，皮膚常呈黑紫色,，故有黑死病之稱,。
（4）敗血癥 可原發(fā)或繼發(fā)。原發(fā)者發(fā)展極速,，全身毒血癥癥狀,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及出血現(xiàn)象嚴(yán)重。迅速進(jìn)入神志不清,、譫妄或昏迷,、搶救不及時常于24小時至3天內(nèi)死亡。
（5）其他少見類型 ①皮膚型 疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛性紅斑,，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液，可形成癤,、癰,。其表面被有黑色痂皮，周圍暗紅,，底部為堅硬的潰瘍,，頗似皮膚炭疽。偶見全身性皰疹,，類似天花或水痘,。②眼型 病菌侵入眼部，引起結(jié)膜充血,、腫痛甚至形成化膿性結(jié)膜炎,。③咽喉型 病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎,，可伴有頸淋巴結(jié)腫大,，可為無癥狀的隱性感染，但咽部分泌物培養(yǎng)可分離出鼠疫桿菌,，多為曾接受預(yù)防接種者,。④腸炎型 除全身癥狀外,，有嘔吐、腹痛,、腹瀉,、里急后重及黏液便、糞便中可檢出病菌,。⑤腦膜炎型 可為原發(fā)或繼發(fā),，有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性,，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌,。
5.1臨床表現(xiàn)
5.1.1突然發(fā)病，高熱,，白細(xì)胞劇增,，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化,，在48h內(nèi)進(jìn)入休克或者更嚴(yán)重的狀態(tài),。
5.1.2急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹,，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位,。
5.1.3出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合癥而無明顯淋巴結(jié)腫脹,。
5.1.4咳嗽,、胸痛、咳痰帶血或咯血,。
5.1.5重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫,。
5.1.6血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克綜合癥,。
5.1.7皮膚出現(xiàn)劇烈痛性紅色丘疹,，其后逐漸隆起，形成血性水泡,，周邊呈灰黑色,，基底堅硬。水泡破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色,。
5.1.8劇烈頭痛,、昏睡、頸部僵直,、諺語妄動,、腦壓高、腦脊液渾濁。
5.2接觸史
5.2.1患者發(fā)病前10d內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū),。
5.2.2在10d內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動物,、動物制品、進(jìn)入過鼠疫實驗室或者接觸過鼠疫實驗室用品,。
5.2.3患者發(fā)病前10d內(nèi)接觸過具有5.1.1及5.1.4特征的患者并發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病,。
5.3實驗室檢驗結(jié)果
5.3.1患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液,、痰液,，咽部或眼分泌物，或尸體臟器,、管狀骨骺端骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌,。
5.3.2上述標(biāo)本中針對鼠疫菌caf1及pla基因的PCR擴(kuò)增陽性，同時各項對照成立,。
5.3.3上述標(biāo)本中使用膠水金抗原檢測,、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反向血凝試驗中任何一種方法，檢出鼠疫菌F1抗原,。
5.3.4患者的急性期與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗檢測,，針對鼠疫F1抗原的抗體滴度呈4倍以上增長。
u 診斷原則
（1）具有5.1.1項臨床表現(xiàn),；或具有5.2.1項接觸史,，同時出現(xiàn)5.1.2至5.1.8中任何一項臨床表現(xiàn)者為急熱待查。
（2）發(fā)現(xiàn)急熱待查患者具有5.2.2或5.2.3項接觸史,，或獲得5.3.3項實驗室檢驗結(jié)果,，應(yīng)作出疑似鼠疫診斷。
（3）急熱待查或疑似鼠疫或者,，獲得5.3.1項,、或5.3.2+5.3.3項、或5.3.4項檢驗結(jié)果,，應(yīng)作出確診鼠疫診斷。
u 診斷分型
（1）按臨床表現(xiàn)3.1.2診斷的鼠疫病例,，為腺型鼠疫,。
（2）按臨床表現(xiàn)3.1.3診斷的鼠疫病例，為敗血型鼠疫,。
（3）按臨床表現(xiàn)3.1.4診斷的鼠疫病例,，為肺型鼠疫。
（4）按臨床表現(xiàn)3.1.5診斷的鼠疫病例,，為眼型鼠疫,。
（5）按臨床表現(xiàn)3.1.6診斷的鼠疫病例，為腸型鼠疫,。
（6）按臨床表現(xiàn)3.1.7診斷的鼠疫病例,，為皮膚型鼠疫,。
（7）按臨床表現(xiàn)3.1.8診斷的鼠疫病例，為腦膜炎型鼠疫,。
u 排除鼠疫診斷
（1）在疾病過程中,，確診為其他疾病，可以解釋所有的臨床表現(xiàn),，且針對鼠疫進(jìn)行的所有實驗室檢測結(jié)果均為陰性,。
（2）在疾病過程中未確診鼠疫，發(fā)病30d后,，針對鼠疫F1抗原的抗體檢驗結(jié)果仍為陰性,，或達(dá)不到滴度升高4倍的標(biāo)準(zhǔn)。
凡確診或疑似鼠疫患者,，均應(yīng)迅速組織嚴(yán)密的隔離,，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送,。
（1）嚴(yán)格的隔離消毒 應(yīng)嚴(yán)格隔離于隔離病院或隔離病區(qū),，病區(qū)內(nèi)必須做到無鼠無蚤。入院時對患者做好衛(wèi)生處理（更衣,、滅蚤及消毒）,。病區(qū)、室內(nèi)定期進(jìn)行消毒,，患者排泄物和分泌物應(yīng)用漂白粉或來蘇液徹底消毒,。工作人員在護(hù)理和診治患者時應(yīng)穿連衣褲的“五緊”防護(hù)服，戴棉花沙布口罩,，穿第筒膠鞋,，戴薄膠手套及防護(hù)眼鏡。
（2）飲食與補液 急性期應(yīng)給流質(zhì)飲食,，并供應(yīng)充分液體,，或予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注,，以利毒素排泄,。
（3）護(hù)理 嚴(yán)格遵守隔離制度，做好護(hù)理工作,，消除患者顧慮,，達(dá)到安靜休息目的。
處理肺鼠疫,、敗血型鼠疫等以聯(lián)合用藥為宜,，首選為鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素，次選為慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素。早期足量給藥為成功關(guān)鍵,?？故笠哐瀣F(xiàn)已少用。
7.1嚴(yán)格控制傳染源
（1）管理患者,。發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者,，應(yīng)立即按緊急疫情上報，同時將患者嚴(yán)密隔離,，禁止探視及病人互相往來,。病人排泄物應(yīng)徹底消毒，病人死亡應(yīng)火葬或深埋,。接觸者應(yīng)檢疫9天,，對曾接受預(yù)防接種者，檢疫期應(yīng)延至12天,。
（2）消滅動物傳染源,。對自然疫源地進(jìn)行疫情監(jiān)測，控制鼠間鼠疫,。廣泛開展滅鼠愛國衛(wèi)生運動,。旱獺在某些地區(qū)是重要傳染源，也應(yīng)大力捕殺,。
7.2切斷傳播途徑
（1）滅蚤 滅蚤必須徹底,，對貓、狗,，家畜等也要噴藥,。
（2）加強交通及國鏡檢疫。對來自疫源地的外國船只,、車輛,、飛機等均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的國境衛(wèi)生檢疫，實施滅鼠,、滅蚤消毒,，對乘客進(jìn)行隔離留檢。
7.3保護(hù)易感者
（1）預(yù)防接種,。自鼠間開始流行時,，對疫區(qū)及其周圍的居民、進(jìn)入疫區(qū)的工作人員,，均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。常用為EV無毒株干燥活菌苗,，皮膚劃痕法接種,，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可獲免疫,。一般每年接種一次,，必要時6個月后再接種一次。我國新研制的06173菌苗免疫動物后產(chǎn)生F1抗體較EV株效果高1倍,。
（2）個人防護(hù),。進(jìn)入疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，必須接種菌苗,，兩周后方能進(jìn)入疫區(qū),。工作時必須著防護(hù)服，戴口罩,、帽子,、手套、眼鏡,、穿膠鞋及隔離衣,。接觸患者后可服下列一種藥物預(yù)防，四環(huán)素每日2g,，分4次服,；磺胺嘧啶每日2g，分4次服,；或鏈霉素每日1g,，分1～2次肌注，連續(xù)6天,。
1,、《傳染病學(xué)》第7版
2、《傳染病控制手冊》,，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,。
3、《鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 279-2008）