美國免疫實(shí)踐指南咨詢委員會（ACIP）于 2014 年 9 月對 2010 年版的《成人肺炎鏈球菌疫苗指南》進(jìn)行了更新，來自芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)部的 Pisano 等在 JAMA 雜志上發(fā)表了臨床指南綱要,，旨在評估 13 價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）和 23 價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPSV23）在年齡≥65 歲成年人中的應(yīng)用,。
主要推薦
1. 年齡≥65 歲、未接種肺炎鏈球菌疫苗的成年人（或者年齡≥65 歲,、肺炎疫苗接種史不明的成年人）應(yīng)接種 1 劑 PCV13,，6 到 12 個月后再接種 1 劑 PPSV23（PCV13 和 PPSV23 接種的最短間隔為 8 周）。
2. 既往接種過 1 劑或以上 PPSV23,、年齡≥65 歲的成年人應(yīng)接種 1 劑 PCV13,。PPSV23 和 PCV13 接種的最短間隔為 1 年。
3. 對于 65 歲前接種過 PPSV23 的成年人,，應(yīng)該在 65 歲后接種 PCV13（PPSV23 和 PCV13 接種的最短間隔為 1 年）,。PCV13 接種 6 到 12 個月后，應(yīng)再次接種 PPSV23（再次 PPSV23 接種與首劑 PPSV23 接種的最短間隔為 5 年）,。
臨床總結(jié)
肺炎鏈球菌是引起上呼吸道感染和社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見病因,。肺炎鏈球菌也會導(dǎo)致侵襲性肺炎鏈球菌感染（IPD）,，如菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎,、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎,。
2012 年，全美約有 31600 例肺炎鏈球菌感染病例和 3300 例肺炎鏈球菌相關(guān)死亡病例,。兒童和年齡≥65 歲的成人是感染率最高的年齡段,。
1983 年，PPSV23 在美國獲準(zhǔn)上市,。2013 年發(fā)表的一篇 meta 分析指出,，接種 PPSV23 可以減少 IPD 的發(fā)生，但是尚無一致證據(jù)表明接種 PPSV23 可以減少肺炎死亡率或全因死亡率,。
2000 年,，美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn) 7 價 PCV（PCV7）應(yīng)用于兒童疫苗計(jì)劃中。PCV7 的應(yīng)用使成人和兒童 PD 的發(fā)生率均有所下降,。
PCV13 是另一種肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗,，由 13 種肺炎鏈球菌血清型莢膜多糖抗原所構(gòu)成（包括血清型 6A，這種血清型并未包括在 PPSV23 中）,，與滅活白喉破傷風(fēng)類毒素結(jié)合,。
PPSV23 通過非 T 細(xì)胞通路發(fā)揮作用，而結(jié)合疫苗制劑則作用于 T 細(xì)胞相關(guān)免疫應(yīng)答,。
證據(jù)基礎(chǔ)
2011 年,，美國 FDA 批準(zhǔn) PCV13 應(yīng)用于所有年齡≥50 歲的成年人。2 個在美國進(jìn)行的多中心隨機(jī)雙盲臨床研究比較了單劑接種 PCV13 和單劑接種 PPSV23 的免疫原性,。
其中一項(xiàng)研究將 PCV13 和 PPSV23 隨機(jī)接種于 831 名之前未接種過肺炎鏈球菌疫苗,、年齡 60-64 歲的成年人。疫苗接種 1 個月后,，PCV13 組和 PPSV23 組 4 種共有血清型（3,，5，14,，19F）抗肺炎鏈球菌調(diào)理吞噬活性（OPA）無顯著差異,，PCV13 組的 6A 血清型和其他 8 種共有血清型（1，4,，6B,，7F，9V,，18C,，19A，23F）的 OPA 顯著改善。
另一個研究共招募了 936 名年齡≥70 歲,、既往接種過 PPSV23 的受試者,，隨機(jī)接種 PCV13 或 PPSV23。研究發(fā)現(xiàn),，接種 PCV13 后,，10 種血清型（PCV13 和 PPSV23 共有血清型）的 OPA 無顯著改變。
2014 年 9 月,，ACIP 指南建議將 PCV13 接種范圍擴(kuò)展應(yīng)用于所有年齡≥65 歲的成年人,。
ACIP 在制定指南時也參考了成人社區(qū)獲得性肺炎免疫試驗(yàn)（CAPITA）的結(jié)果。這份即將發(fā)表的試驗(yàn)共招募了 84496 名年齡≥65 歲的成年人,，隨機(jī)分配至單劑 PCV13 組和安慰劑組,。主要結(jié)果是首次疫苗相關(guān)肺炎鏈球菌 CAP 的疫苗效能。
該研究發(fā)現(xiàn),，首次疫苗相關(guān)肺炎鏈球菌 CAP 的疫苗效能是 45.56%,。首次疫苗相關(guān)非侵襲性 CAP 的疫苗效能是 45.00%，首次疫苗相關(guān) IPD 的疫苗效能是 75.00%,。
利與弊
疫苗的弊端較少,，主要包括注射部位疼痛腫脹、肌肉疼痛,、手臂活動受限,、疲勞和頭痛。在隨機(jī)接種 PPSV23 和 PCV13 的研究中,，注射部位不良反應(yīng)的報(bào)道較多,。
目前疫苗的潛在作用只能進(jìn)行推論。根據(jù)免疫原性研究和 CAPITA 研究結(jié)果推測,，若美國 60%-90% 年齡≥65 歲的成年人接種 PCV13，那么每年可減少 1600-2500 例 IPD,，32700-49000 例需住院治療的 CAP,。因此該指南可在各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行廣泛推廣。
討論
兒童接種 PCV7 可降低肺炎鏈球菌相關(guān)疾病的發(fā)生,，指南建議將 PCV13 推廣應(yīng)用于所有年齡≥65 歲成年人,，除了兒童疫苗接種會對成人疾病發(fā)生率產(chǎn)生間接影響之外，免疫原性研究和 CAPITA 研究的結(jié)果也提供了有力的支持,。
研究也發(fā)現(xiàn),，PCV13 接種 6-12 個月，再接種 PPSV23 時,，部分血清型的免疫原性有所改善,。這一結(jié)果表明，當(dāng)免疫狀態(tài)未明時,，支持首選 PCV13,。
使用 2 種不同的疫苗會增加實(shí)施的難度,，對于大多數(shù)免疫 / 疫苗計(jì)劃，需采取有效措施來確保相應(yīng)社區(qū)患者達(dá)到適當(dāng)?shù)囊呙绺采w,。

未來及正在進(jìn)行的研究
需進(jìn)一步行隨機(jī)對照研究來比較新指南和其他免疫 / 疫苗計(jì)劃或安慰劑治療臨床結(jié)果之間的差異（肺炎發(fā)生率,、IPD 發(fā)生率、肺炎死亡率和 IPD 死亡率）,。這些隨機(jī)對照研究有助于了解指南的成本效益情況,。
到目前為止，大多數(shù) PCV13 研究中的受試者都是白人（95%）,。未來研究中需納入不同種族受試者,，以了解是否有類似免疫應(yīng)答的發(fā)生。另一個需要明確的問題是：PCV13 和 PPSV23 接種的最佳間隔時間,，以及對于老年和免疫功能低下人群的最佳接種劑量和策略,。