在維多利亞湖畔,，肯尼亞漁民把網(wǎng)鋪在沙子上，以便在太陽底下曬干捕獲的魚,。而在靠近湖邊的一排帳篷里,，醫(yī)護(hù)人員正在撒開另一張截然不同的“網(wǎng)”――能幫助捕捉消滅艾滋病病毒(HIV)的最好方法。

這些帳篷吸引了源源不斷的參觀者,，因?yàn)闈O民和他們的家人以及農(nóng)民,、學(xué)生及來自周邊社區(qū)的其他人聽說，他們能在這里獲得對抗蠕蟲病和瘧疾的維生素A,、安全套和藥品,。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為他們提供各種篩查測試,，包括一種針對HIV的篩查,，目的則在于希望他們在享受其他醫(yī)療服務(wù)時(shí)同意接受測試，并且如果需要的話,，接受針對這種性傳播病毒的治療,。

這里位于肯尼亞尼揚(yáng)扎省，擁有該國最高的HIV感染率,。這個(gè)社區(qū)還是一項(xiàng)旨在解釋一道棘手難題的開創(chuàng)性研究的一部分,。在試驗(yàn)條件下發(fā)揮作用的預(yù)防HIV傳播的干預(yù)措施，比如HIV現(xiàn)場快速測試加上有效治療,，通常不會在實(shí)際疫情中起到應(yīng)有的作用,。一項(xiàng)名為“可持續(xù)的東非社區(qū)衛(wèi)生研究”(SEARCH)的現(xiàn)有試驗(yàn)，已在肯尼亞和烏干達(dá)招募到33.5萬余人,，并且正處于對如何最好地應(yīng)對HIV的思考發(fā)生轉(zhuǎn)變的前沿陣地,。在過去，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為,，阻止HIV/艾滋病流行需要一些在本質(zhì)上全新的生物醫(yī)學(xué)干預(yù)措施,，比如治療方法或疫苗。然而,，一個(gè)日益增長的共識是,，如果能以正確的方式使用，消滅HIV所需的工具其實(shí)早已存在,。

雄心勃勃的目標(biāo)

SEARCH同一項(xiàng)雄心勃勃的消滅HIV的全球策略相符合,。2014年，總部位于瑞士日內(nèi)瓦的聯(lián)合國HIV/艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署(UNAIDS)提出了“90-90-90”目標(biāo)：為90%的HIV感染者進(jìn)行診斷,；這些人中能有90%接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,；90%的治療者病毒得到抑制，這意味著在他們體內(nèi)將檢測不到HIV,。到2020年實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo),，預(yù)示著到2030年艾滋病作為全球威脅將會終結(jié)，每年新感染人數(shù)也將限制在20萬,。

不過,，說起來容易做起來難?！罢f這是一個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)有點(diǎn)輕描淡寫了,。”艾滋病預(yù)防宣傳團(tuán)體AVAC負(fù)責(zé)人Mitchell Warren說,。在全球一些地方,，不到一半的HIV感染者接受HIV測試。在大多數(shù)地區(qū),，低于40%的HIV感染者接受了治療,。同時(shí)，病毒得到抑制的HIV感染者比例在很多地方非常低,，比如在美國僅有30%左右,。在全球,，今年將有約1500萬人獲得抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

該問題在撒哈拉以南的非洲尤為嚴(yán)重,。那里有全球70%的新發(fā)感染者和HIV攜帶者,。8年前，援助組織――無國界醫(yī)生(MSF)的醫(yī)生們注意到,，隨著接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的人數(shù)增加,，到南非開普敦卡雅利沙鎮(zhèn)一家HIV診所就醫(yī)的人們發(fā)現(xiàn)獲取藥物也愈發(fā)困難。為了取藥,，他們不得不到診所接受頻繁的檢查以及針對其體內(nèi)病毒載量和T細(xì)胞計(jì)數(shù)的測試,，而這兩者都是預(yù)示感染進(jìn)程的跡象。然而,，在每一次預(yù)約中,，他們都面臨長達(dá)幾個(gè)小時(shí)的等待，才能見到不堪重負(fù)的護(hù)士,。同時(shí),，由于藥物短缺，人們經(jīng)?？帐侄鴼w,。多達(dá)四分之一的患者在開始HIV治療的一年后便停止了。

MSF決定嘗試一些不同的事情：建立每兩個(gè)月在診所碰面一次的俱樂部,，并由訓(xùn)練有素的咨詢師領(lǐng)導(dǎo),，其中很多人自身也是患者。俱樂部在診所閑暇時(shí)碰面,，同時(shí)咨詢師將每位患者的藥物放在預(yù)先包裝好的袋子里帶到會場,，并且主持一場關(guān)于堅(jiān)持治療重要性的小組討論。一名護(hù)士會每年到訪一次,，以采集血液樣本,，并且測量病毒載量和T細(xì)胞計(jì)數(shù)。

這些俱樂部大獲成功：和繼續(xù)通過診所先前體系接受治療的人群相比,，通過上述方式接受照料的患者中退出的人數(shù)減少了57%,。如今，此類俱樂部被視為如何使病人持續(xù)接受治療的典范,，并且在諸如工作結(jié)束后的私人住宅等不那么正式的場合組織開來,。

將護(hù)理和醫(yī)療保健體系融合

SEARCH試驗(yàn)基于對HIV患者的照料同他們的需求相適應(yīng)的理念而建立。它不僅使患者更容易獲得照料,，還研究將HIV護(hù)理和整個(gè)醫(yī)療保健體系融合能否幫助阻止在逐層遞進(jìn)的護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的漏洞,，從而以更加廣闊的視角看待艾滋病防治問題。

第一步是診斷,。在肯尼亞,，只有40%的HIV感染者知道自己攜帶這種病毒,。一個(gè)問題在于人們避開定向的HIV檢測活動。另一個(gè)是最有可能感染的那些人,，比如四處遷移找工作的人接觸檢測活動的可能性最小,。因此，SEARCH正在評估吸引人們的其他方式,。例如，通過部署諸如在尼揚(yáng)扎省進(jìn)行的社區(qū)衛(wèi)生活動,，人們能獲得渴望的醫(yī)療服務(wù)和HIV檢測,。不參加社區(qū)項(xiàng)目的人們會通過上門宣傳被接觸到，并且被提供在自己家中便能參與的HIV檢測,。

隨著SEARCH試驗(yàn)的進(jìn)行,，它將評估使檢測呈陽性的人更加快速地進(jìn)入治療并且將其持續(xù)下去的方式?；颊咭钥焖俜每鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物開始,，有時(shí)是在接受診斷的同一天。該項(xiàng)目制定了一個(gè)分診系統(tǒng),，旨在快速引導(dǎo)赴約時(shí)能舒服地進(jìn)出診所的HIV患者,，并且減少到訪次數(shù)。項(xiàng)目還試用預(yù)約提示,，并且設(shè)置電話熱線,，以幫助病人持續(xù)參與護(hù)理。它還會在治療開始,、6個(gè)月后和隨后的每一年測量病人的病毒載量,，從而檢查治療是否正在發(fā)揮作用。

研究人員還在利用實(shí)踐科學(xué)理解為何諸如包皮環(huán)割術(shù),、預(yù)防用藥療法等干預(yù)手段未被廣泛采用,。例如，本世紀(jì)頭十年中期的試驗(yàn)證明,，男性自愿接受包皮環(huán)割術(shù)能使其從女性性伴侶那兒感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)降低60%,。世界衛(wèi)生組織在2007年建議包皮環(huán)割術(shù)被用于預(yù)防艾滋病，并且同UNAIDS,、比爾和梅林達(dá)?蓋茨基金一起,，設(shè)定了到2016年使非洲80%符合條件的男性接受包皮環(huán)割術(shù)以預(yù)防多達(dá)340萬的新發(fā)HIV感染者的目標(biāo)。美國總統(tǒng)防治艾滋病緊急援助計(jì)劃(PEPFAR)和其他項(xiàng)目為此提供資助,。自2007年起,，已進(jìn)行了900萬例包皮環(huán)割術(shù)。

然而,，即使這種大規(guī)模的活動迄今也只實(shí)現(xiàn)了其目標(biāo)的28%,。一個(gè)問題在于包皮環(huán)割術(shù)是外科手術(shù),，因此需要不同于現(xiàn)有HIV項(xiàng)目所提供的專業(yè)技能和資源。而建立單獨(dú)的包皮環(huán)割術(shù)項(xiàng)目會從已經(jīng)資源不足的現(xiàn)有手術(shù)中分散資源,?！坝幸淮蠖押笄诤筒僮魃系膯栴}，導(dǎo)致各國無法實(shí)現(xiàn)其目標(biāo),?！蓖炗喓霞s開展援助項(xiàng)目的前景集團(tuán)流行病學(xué)家Farley Cleghorn表示。

來自實(shí)踐科學(xué)的證據(jù)

在今年3月發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中,，位于紐約的人口理事會社會科學(xué)家Nicole Haberland研究了旨在幫助女孩減少懷孕,、HIV和性傳播疾病感染率的項(xiàng)目。她發(fā)現(xiàn),，當(dāng)這些項(xiàng)目包括了專門針對性別或權(quán)力的教育內(nèi)容,，比如通過加入女孩應(yīng)如何商量使用安全套以及性別不平等如何影響自己生活的討論，她們更有可能減少患病風(fēng)險(xiǎn),。在10個(gè)包含此類內(nèi)容的項(xiàng)目中,，有8個(gè)起到了作用。相反,，在12個(gè)沒有解決這些問題的項(xiàng)目中,，只有兩個(gè)起到了作用。

作為對諸如此類成果的回應(yīng),，PEPFAR在2014年12月發(fā)布了DREAMS計(jì)劃,。它和比爾和梅林達(dá)?蓋茨基金、耐克基金會一起,，將在兩年內(nèi)花費(fèi)2.1億美元,，提供針對年輕女孩的一系列預(yù)防性干預(yù)措施，比如HIV檢測,、咨詢和對強(qiáng)奸幸存者的照料,。同時(shí)，將為旨在提高女孩及其家庭適應(yīng)能力的項(xiàng)目提供資助,。

不過,，將一些干預(yù)措施和降低女孩HIV感染風(fēng)險(xiǎn)直接聯(lián)系到一起被證實(shí)非常困難。專門測試為達(dá)到特定學(xué)習(xí)目標(biāo)的兒童提供現(xiàn)金能否減少南非新發(fā)HIV感染者風(fēng)險(xiǎn)的兩項(xiàng)研究,，有望在7月19日～22日于加拿大溫哥華舉行的國際艾滋病協(xié)會大會上報(bào)告它們的結(jié)果,。

領(lǐng)導(dǎo)其中一項(xiàng)試驗(yàn)的流行病學(xué)家Audrey Pettifor表示，盡管此類干預(yù)措施在一些非常貧困的國家比如馬拉維發(fā)揮了作用,，但它們可能并不適用于其他地方,。在她的試驗(yàn)中，如果女孩上學(xué)，她和家人會接受每個(gè)月相當(dāng)于24美元的現(xiàn)金,。但相較于窮得多的非洲國家,，南非的年輕人擁有完全不同的期望。伴隨著嚴(yán)重貧困,、失業(yè)和HIV盛行的是對奢侈品的渴望,。在Pettifor的試驗(yàn)中，女孩們認(rèn)為,，諸如名牌牛仔褲,、意大利鞋子、黑莓智能手機(jī)等物品都是必需品,。

同時(shí),，對于HIV/艾滋病領(lǐng)域來說，實(shí)踐科學(xué)還相對較新,，而且它能否幫助研究人員實(shí)現(xiàn)“90-90-90”的全部目標(biāo)尚不明確?！斑_(dá)到這些目標(biāo)的計(jì)劃或干預(yù)措施的證據(jù)基礎(chǔ)仍然非?；祀s?！盤ettifor說,。

研究人員希望，該領(lǐng)域?qū)⒊墒炱饋?，并且變得更加?yán)謹(jǐn),。例如，SEARCH試驗(yàn)正在評估使HIV護(hù)理“流線化”能否為社區(qū)帶來連鎖的健康和經(jīng)濟(jì)收益,，比如提高捕魚或種地收入,，或者增加兒童入學(xué)率。