傳染性非典型肺炎

一,、概況

傳染性非典型肺炎是由一種新的冠狀病毒（SARS相關(guān)冠狀病毒）引起的急性呼吸系統(tǒng)疾病,，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其名稱公布為嚴(yán)重急性呼吸道癥候群（SARS）。主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播,。臨床上以發(fā)熱,、頭痛,、肌肉酸痛、乏力,、干咳少痰為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫,。本病是一種新的呼吸道疾病,，其臨床表現(xiàn)與其他非典型肺炎相類似，但具有傳染性強(qiáng)的特點(diǎn),，故我國將其命名為傳染性非典型肺炎,。

二、病原體

2003年4月16日,，世界衛(wèi)生組織根據(jù)包括中國內(nèi)地和香港地區(qū),，加拿大、美國在內(nèi)的11個(gè)國家和地區(qū)的13個(gè)實(shí)驗(yàn)室通力合作研究的結(jié)果,，宣布重癥急性呼吸綜合征的病因是一種新型的冠狀病毒,，稱為SARS冠狀病毒。

三,、流行病學(xué)

1．傳染源

病毒來源至今未知,，患者是已知的主要傳染源。

2．傳播途徑

（1）飛沫傳播：短距離的飛沫傳播,，是本病的主要傳播途徑,。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纖毛上皮脫離細(xì)胞里，當(dāng)患者咳嗽,、打噴嚏或大聲講話時(shí),，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸入而感染,。飛沫在空氣追停留的時(shí)間短,，移動(dòng)的距離約1米，故僅造成近距離傳播,。

（2）接觸傳播：通過密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物和其他體液,，或者接觸被患者污染的物品,，亦可導(dǎo)致感染?；颊吒篂a物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)造成環(huán)境污染,，可能造成局部流行。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)人員或研究人員,，在缺乏生物安全保護(hù)措施情況下,，處理貨接觸人體標(biāo)本或病毒株時(shí)，可造成感染,。應(yīng)引起重視,。

3．易感人群

人群普遍易感,。

4．流行特征

與發(fā)病者有密切接觸史、或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一,，或有明確傳染他人的證據(jù),；發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告?zhèn)魅拘苑堑湫头窝谆颊卟⒊霈F(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域，或病前2州內(nèi)處理過接觸過SARS患者標(biāo)本或病毒毒株,。

四,、臨床表現(xiàn)

潛伏期1～16天，常見為3～5天,。起病急,，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒,，體溫常超過38℃,，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等,，熱程多為1～2周,；伴有頭痛、肌肉酸痛,、全身乏力和腹瀉,。起病3～7天后出現(xiàn)干咳、少痰,，偶有血絲痰,，肺部體征不明顯。病情于10～14天達(dá)到高峰,，發(fā)熱,、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽,，氣促和呼吸困難,，略有活動(dòng)則氣喘、心悸,，被迫臥床休息,。這個(gè)時(shí)期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。

病程進(jìn)入2～3周后,，發(fā)熱漸退,，其他癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥改變的吸收和恢復(fù)則較為緩慢,，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復(fù)正常,。輕型患者臨床癥狀輕。重癥患者病情重,，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征,。兒童患者的病情似較成人輕,。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的患者,。

五,、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1診斷依據(jù)

1.1流行病學(xué)史

1.1.1發(fā)病前14d內(nèi)曾經(jīng)接觸過疑似或臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診SARS病例，尤其是與其密切接觸,。

1.1.2病例有明確傳染他人,，尤其是傳染多人發(fā)病的證據(jù)，他人或多人被診斷為疑似或臨床或?qū)嶒?yàn)室確診SARS病例,。

1.1.3發(fā)病前14d內(nèi)有與果子貍或相關(guān)野生動(dòng)物的接觸史,，如曾經(jīng)到過飼養(yǎng)、販賣,、運(yùn)輸,、加工、烹飪果子貍或相關(guān)野生動(dòng)物的場所和環(huán)境,，直接接觸過其分泌物和（或）排泄物等,。

1.1.4從事SARS-CoV檢測、科研的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作人員,。

1.1.5發(fā)病前2周內(nèi)居住在或曾到過SARS流行的區(qū)域（由衛(wèi)生部組織專家評估確定）,。

1.2臨床表現(xiàn)

SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般2d～l0d,。

1.2.1臨床癥狀

急性起病,，自發(fā)病之日起2周―3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀：

a)發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀,，體溫一般高于38℃,，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒,、頭痛,、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛,。在早期,，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期,，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾,。

b)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見,，表現(xiàn)為干咳，少痰,，少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛,?？捎行貝灒瑖?yán)重者逐漸出現(xiàn)呼吸加速,、氣促,，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀,。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6d～12d以后,。

c)其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心,、嘔吐等消化道癥狀,。

1.2.2體征

SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞及少許濕哆音,，或有肺實(shí)變體征,。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征,。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.3.1外周血象

a)多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi),，部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。

b)大多數(shù)SARS患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值減少,，隨病程進(jìn)展呈逐步減低趨勢,，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。判斷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低的臨界值為1.2×109/L,。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值<0.9×109/L,。

c)發(fā)病后期常容易合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,，中性粒細(xì)胞比例升高,。

1.2.3.2T淋巴細(xì)胞亞群

CD3+、CD4+,、CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,，以CD4+亞群減低為著。CD4+/CD8+正?；蚪档?。

1.2.3.3其他

部分患者伴有肝功能及腎功能異常，LDH,、ALT,、AST、CK的升高,。

1.2.4影像學(xué)表現(xiàn)

SARS患者的胸部X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影和肺實(shí)變影,。

a)磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在胸部X線和CT上的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像。在X線胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺門的密度作為識(shí)別標(biāo)準(zhǔn),。磨玻璃密度影的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀,、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布,。在CT上有的磨玻璃影內(nèi)可見細(xì)線和網(wǎng)狀影,，為肺血管分支、增厚的小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)的影像,。磨玻璃密度影內(nèi)若合并較為廣泛,、密集的網(wǎng)狀影，稱為“碎石路”(crazypaving)征,。有的磨玻璃影內(nèi)可見含有氣體密度的支氣管分支影像,，稱為“空氣支氣管”(airbronchogram)征。

b)肺實(shí)變影：在胸部X線和CT上肺實(shí)變影的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度接近或高于血管密度,，其內(nèi)不能見到血管影像,，但有時(shí)可見空氣支氣管征。在X線胸片上肺實(shí)變影又可以以等于或高于肺門陰影的密度作為識(shí)別的依據(jù),。病變可為小片狀或大片狀,，單發(fā)或多發(fā)。

1.3SARS-CoV實(shí)驗(yàn)室檢測

1.3.1SARS-CoV核酸(RNA)檢測

應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reversetranscriptionpolymerasechainreaction,，RT-PCR)方法檢測SARS-CoV的RNA,，檢測方法見A.1。RT-PCR檢測陽性結(jié)果應(yīng)使用原始標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)或在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測同一份標(biāo)本,。

1.3.1.1任何一種標(biāo)本經(jīng)任何一間具備RT-PCR檢測和生物安全資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室檢測陽性,。

1.3.1.2至少需要兩種不同部位的臨床標(biāo)本檢測陽性（例如血液和鼻咽分泌物或糞便）。

1.3.1.3連續(xù)收集2d或以上的同一種臨床標(biāo)本送檢,，檢測陽性（例如2份或多份鼻咽分泌物）,。

1.3.1.4在每一個(gè)特定檢測中對原始臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或從原始標(biāo)本重新提取RNA,，RT-PCR檢測陽性,。

1.3.2SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測

以ELISA檢測血清或血漿標(biāo)本中SARS-CoV核衣殼(N)蛋白抗原陽性，重復(fù)一次試驗(yàn),，結(jié)果仍為陽性,。檢測方法見A.2。

1.3.3SARS-CoV特異性抗體檢測

急性期血清標(biāo)本是指發(fā)病后7d內(nèi)采集的標(biāo)本,，應(yīng)盡可能早地采集,；恢復(fù)期血清標(biāo)本是指發(fā)病后3周～4周采集的標(biāo)本。WHO推薦以ELISA和IFA作為血清SARS-CoV抗體檢測方法,，見A.3,、A.4,。SARS-CoV抗體中和試驗(yàn)(neutralizationtest)作為SARS血清學(xué)診斷的特異方法，有條件的實(shí)驗(yàn)室可以開展,。

1.3.3.1病例的任何一份血清抗體檢測陽性。

1.3.3.2平行檢測急性期和恢復(fù)期血清,，抗體陽轉(zhuǎn),。

1.3.3.3平行檢測急性期和恢復(fù)期血清，抗體滴度升高≥4倍,。

2診斷原則

SARS的診斷需要依據(jù)病例的流行病學(xué)史,、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測綜合進(jìn)行判斷，確診病例需要病原學(xué)或血清學(xué)檢測證據(jù),。尤其是血清抗體陽轉(zhuǎn)或急性期與恢復(fù)期有4倍以上增長的證據(jù),。為早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似SARS病例,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者的流行病學(xué)史,。

流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和從臨床或?qū)嶒?yàn)室上能夠排除其他疾病，是做出臨床診斷最重要的支持依據(jù),。對于就診時(shí)未能明確流行病學(xué)依據(jù)者,，就診后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行流行病學(xué)追訪。

動(dòng)態(tài)觀察病情演變（癥狀,、氧合狀況,、肺部X線影像）、抗菌藥物治療效果和SARS特異性病原學(xué)檢測結(jié)果,，對于診斷具有重要意義,。

傳染性非典型肺炎病原學(xué)、流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)參見附錄B,。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1SARS疑似病例

符合以下任何一項(xiàng)可診斷為SARS疑似病例：

3.1.1具備1.1中的任一項(xiàng),，和1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，但尚沒有典型1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者,；

3.1.2具備1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn),，有或沒有1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者，同時(shí)具備1.3.1.1,；

3.1.3具備1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn),，有或沒有1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者，同時(shí)具備1.3.3.1,。

3.2SARS臨床診斷病例

具備1.1中的任一項(xiàng)和1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn),，尤其是1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)，并能排除其他疾病診斷者,。

3.3SARS確診病例

符合以下任何一項(xiàng)者為SARS確定病例：

3.3.1具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.1.2,；

3.3.2具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.1.3；

3.3.3具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.1.4；

3.3.4具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.2,；

3.3.5具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.3.2,；

3.3.6具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.3.3。

六,、治療原則

1．監(jiān)測病情變化,。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切觀察病情變化,，監(jiān)測癥狀,、體溫、呼吸頻率,、SpO2或動(dòng)脈血?dú)夥治?，血象、胸片（早期?fù)查間隔時(shí)間不超過2-3天）,，心,、肝、腎功能等,。

2．一般性和對癥治療

（1）臥床休息,，避免勞累、用力,。

（2）避免劇烈咳嗽,，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥,。

（3）發(fā)熱超過38.5℃者,，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫,。

兒童忌用阿司匹林,，因該藥有可能引起Reye綜合征。

（4）有心,、肝,、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理,。

（5）加強(qiáng)營養(yǎng)支持,。注意水電解質(zhì)平衡。

3．出現(xiàn)氣促或PaO2<70mmHg或SpO2<93%給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,。

4．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀,，高熱3日不退；②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過50%,；③有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS,。一般成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/d,，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間不宜過長,。具體劑量及療程根據(jù)病情來調(diào)整,，待病情緩解或胸片上陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的激素,。

注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),。

兒童慎用糖皮質(zhì)激素。

5．預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染,。根據(jù)臨床情況，可選用喹諾酮類等適用抗生素,。

6．早期可試用抗病毒藥物,。

7．重癥可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物。

8．可選用中藥輔助治療,。治則為：溫病,，衛(wèi)、氣,、營,、血和三焦辨證論治。

9．重癥病例的處理：

（1）加強(qiáng)對患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù),。

（2）使用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）,。模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力水平一般為4-10cmH2O,；吸入氧流量一般為5-8L/分,，維持血氧飽和度>93%，或壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）,，PEEP水平一般為4-10cmH2O,，吸氣壓力水平一般為10-20cmH2O。NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間）,，暫停時(shí)間不宜超過30分鐘,，直到病情緩解。

（3）若病人不耐受NPPV或氧飽合度改善不滿意,，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療,。

（4）出現(xiàn)休克或MODS，予相應(yīng)支持治療,。

七,、防控措施

1．控制傳染源

（1）疫情報(bào)告　我國已將重癥急性呼吸綜合征列入《中華人民共和國傳染病防治法》2004年12月1日施行的法定傳染病乙類首位，并規(guī)定按甲類傳染病進(jìn)行報(bào)告,、隔離治療和管理,。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí),，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。做到早發(fā)現(xiàn),、早隔離,、早治療。

（2）隔離治療患者　對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療,。

（3）隔離觀察密切接觸者　對醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者,，如條件許可應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14天,。在家中接受隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng),，避免與家人密切接觸，并由衛(wèi)生防疫部門進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察,，每天測量體溫,。如發(fā)現(xiàn)符合疑似或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，立即以專門的交通工具轉(zhuǎn)往制定醫(yī)院,。

2．切斷傳播途徑

（1）社區(qū)綜合性預(yù)防　減少大型群眾性集會(huì)或活動(dòng),，保持公共場所通風(fēng)換氣、空氣流通,；排除住宅建筑污水排放系統(tǒng)淤阻隱患,。

（2）保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣　不隨地吐痰，避免在人前打噴嚏,、咳嗽,、清潔鼻腔，且事后應(yīng)洗手,；確保住所或活動(dòng)場所通風(fēng),；勤洗手；避免去人多或相對密閉的地方,，應(yīng)注意戴口罩,。

（3）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道,。

3．保護(hù)易感人群

尚無效果肯定的預(yù)防藥物可供選擇,。保持樂觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食,，多喝湯飲水,，注意保暖，避免疲勞,，足夠的睡眠以及在空曠場所作適量運(yùn)動(dòng)等,，這些良好的生活習(xí)慣有助于提高人體對重癥急性呼吸綜合征的抵抗能力。