病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病,。臨床上以食欲減退,、惡心、上腹部不適,、肝區(qū)痛,、乏力為主要表現(xiàn),。部分病人可有黃疸發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害。有些病人可慢性化,，甚至發(fā)展成肝硬化,，少數可發(fā)展為肝癌。
病因
病毒性肝炎的病原學分型,，目前已被公認的有甲,、乙、丙,、丁,、戊五種肝炎病毒,，分別寫作HAV、HBV,、HCV,、HDV、HEV,，除乙型肝炎病毒為DNA病毒外,，其余均為RNA病毒。己型肝炎曾有報道,，但至今病原分離未成功,。近年報道，屬于黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關系尚存在爭議,。
臨床表現(xiàn)
1.急性肝炎
分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎,，潛伏期在15～45天之間，平均25天,，總病程2～4個月,。
（1）黃疸前期 有畏寒、發(fā)熱,、乏力,、食欲不振、惡心,、厭油,、腹部不適、肝區(qū)痛,、尿色逐漸加深,，本期持續(xù)平均5～7天。
（2）黃疸期 熱退,，鞏膜,、皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉,，肝大伴壓痛,、叩擊痛，部分患者輕度脾大,，本期2～6周。
（3）恢復期 黃疸逐漸消退,，癥狀減輕以至消失,，肝脾恢復正常，肝功能逐漸恢復,，本期持續(xù)2周至4個月,，平均1個月,。
2.慢性肝炎
既往有乙型、丙型,、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個月,，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者,，可以診斷為慢性肝炎,。常見癥狀為乏力、全身不適,、食欲減退,、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹,、低熱,，體征為面色晦暗、鞏膜黃染,、可有蜘蛛痣或肝掌,、肝大、質地中等或充實感,，有叩痛,脾大嚴重者,，可有黃疸加深、腹腔積液,、下肢水腫,、出血傾向及肝性腦病，根據肝損害程度臨床可分為：
（1）輕度 病情較輕,，癥狀不明顯或雖有癥狀體征,，但生化指標僅1～2項輕度異常者。
（2）中度 癥狀,、體征,，居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變,。
（3）重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,，如乏力、納差,、腹脹,、便溏等，可伴有肝病面容,、肝掌,、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無門脈高壓癥者。實驗室檢查血清,，谷丙轉氨酶反復或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常,，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L,，膽紅素>85.5μmol/L,，凝血酶原活動度60%～40%，三項檢測中有一項者,，即可診斷為慢性肝炎重度,。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎 起病急，進展快,，黃疸深,，肝臟小。起病后10天內,，迅速出現(xiàn)神經精神癥狀,，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液,、肝腎綜合征,、凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低,，肝功能明顯異常,。
（2）亞急性重型肝炎 在起病10天以后，仍有極度乏力,、納差,、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹并腹腔積液形成,，多有明顯出血現(xiàn)象,，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見于后期肝功能嚴重損害：血清ALT升高或升高不明顯,，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離,，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高,，凝血酶原時間延長,，凝血酶原活動度<40%。
（3）慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史,，影像學,、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實驗室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/span>
4.淤膽型肝炎
起病類似急性黃疸型肝炎,，但自覺癥狀常較輕,，有明顯肝大、皮膚瘙癢,、大便色淺,，血清堿性磷酸酶、γ-轉肽酶,、膽固醇均有明顯增高,，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主,，轉氨酶上升幅度小,，凝血酶原時間和凝血酶原活動度正常。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點,。
5.肝炎后肝硬化
早期肝硬化必須依靠病理診斷,、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價值,。臨床診斷肝硬化,，指慢性肝炎病人有門脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張,，腹腔積液,、肝臟縮小，脾大,，門靜脈,、脾靜脈內徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者,，依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化,。
檢查
1.肝功能檢測
（1）血清酶學檢測 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在肝細胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細胞壞死可使血清濃度升高1倍,，急性肝炎陽性率達80%～100%,。門冬氨酸氨基轉移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對肝功能的影響時,，首先應排除心臟疾病的影響,。AST 80%在肝細胞線粒體內，一般情況下,，肝損傷以ALT升高為主,，若血清AST明顯增高，常表示肝細胞嚴重壞死,。線粒體中AST釋放入血,，血清轉氨酶增高的程度大致與病變嚴重程度相平行，但重癥肝炎時,，可出現(xiàn)膽紅素不斷增高,，而轉氨酶反而下降，即膽酶分離，提示肝細胞壞死嚴重,。
（2）血清蛋白檢測 臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標,，慢性肝炎肝硬化時，常有血清白蛋白下降,，球蛋白水平升高,，且以γ-球蛋白升高為主。
（3）血清膽紅素檢測 肝臟在膽紅素代謝中有攝取轉運,，結合排泄的功能,，肝功損傷致膽紅素水平升高，除淤膽型肝炎外,，膽紅素水平與肝損傷嚴重程度成正比,。
（4）凝血酶原時間（PT） 能敏感反應肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ,、Ⅸ,、Ⅹ的情況，肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關,。
2.肝炎病毒標志檢測
（1）甲型肝炎 急性肝炎患者,，血清抗-HAVIgM陽性可確診為HAV近期感染，抗-HAV-IgG陽性提示既往感染且已有免疫力,。
（2）乙型肝炎 ①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性示HBV目前處于感染階段,，抗-HBs為免疫保護性抗體陽性示已產生對HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據為無任何臨床癥狀和體征,、肝功能正常,，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性為HBV活躍復制及傳染性強的指標,，被檢血清從HBeAg陽性轉變?yōu)榭?HBe陽性表示疾病有緩解感染性減弱,。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應，HBV活躍復制由于檢測方法復雜臨床少用,?？?HBc為HBV感染的標志，抗-HBc IgM陽性提示處于感染早期,，體內有病毒復制,。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項均陽性具有高度傳染性指標難以陰轉,。
分子生物學標記：用分子雜交或PCR法檢測,，血清中HBV DNA陽性，直接反應HBV活躍復制具有傳染性,。
（3）丙型肝炎 由于血中抗原量太少無法測出,，故只能檢測抗體抗-HCV為HCV感染標記,，不是保護性抗體。用套式反轉錄PCR法檢測,，血清HCV-RNA陽性示病毒活躍復制具有傳染性,。
（4）丁型肝炎 HDV為缺陷病毒，依賴HBsAg才能復制,，可表現(xiàn)為HDV-HBV同時感染,，HDAg僅在血中出現(xiàn)數天，隨之出現(xiàn)IgM型抗-HD,、慢性HDV感染抗-HD IgG持續(xù)升高，自血清中檢出HDV-RNA則是更直接,、更特異的診斷方法,。
（5）戊型肝炎 急性肝炎患者，血清中檢出抗-HEVIgM抗體,，恢復期血清中IgG抗體滴度很低,，抗-HEV IgG在血清中持續(xù)時間短于1年，故抗-HEV IgM,、抗-HEV IgG均可作為HEV近期感染指標,。
（6）庚型肝炎 RT-PCR技術可檢測HGV RNA，是HGV早期診斷和監(jiān)測病毒血癥的有效方法,，抗-HGV的IgM和IgG抗體目前尚未成熟,，存在檢出率低且與RT-PCR結果不相符等特點。
3.肝穿活組織檢查
是診斷各型病毒性肝炎的主要指標,，亦是診斷早期肝硬化的確切證據,，但因為系創(chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。
4.超聲及電子計算機斷層掃描（CT）
超聲檢查應用非常廣泛,，慢性肝炎,、肝炎肝硬化的診斷指標，已明確并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別,。CT檢查亦對上述診斷有重要價值,。
診斷
根據以上癥狀、體征,、實驗室檢查可作出診斷,。
治療
1.一般治療
急性肝炎及慢性肝炎活動期，需住院治療,、臥床休息,、合理營養(yǎng)、保證熱量,、蛋白質,、維生素供給,，嚴禁飲酒，恢復期應逐漸增加活動,。慢性肝炎靜止期,，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對臥床,，盡量減少飲食中蛋白質,，保證熱量、維生素,，可輸人血白蛋白或新鮮血漿,，維持水電解質平穩(wěn)。
2.抗病毒治療
急性肝炎一般不用抗病毒治療,。僅在急性丙型肝炎時提倡早期應用干擾素防止慢性化,，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素：重組DNA白細胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的復制,。隔天肌注,，連續(xù)6個月，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果,。丙型肝炎的首選藥物為干擾素,，可與利巴韋林聯(lián)合應用。②拉米夫定：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物,，具有抗HBV的作用,。口服拉米夫定,，血清HBV-DNA水平可明顯下降,，服藥12周HBV-DNA轉陰率達90%以上。長期用藥可降低ALT,，改善肝臟炎癥,，但HBeAg陰轉率僅16%～18%，治療6個月以上,，可發(fā)生HBV的變異,，但仍可繼續(xù)服用本藥，副作用輕可繼續(xù)服用1～4年,。③泛昔洛韋：是一種鳥苷類藥物,，它的半衰期長，在細胞內濃度高,，可以抑制HBV-DNA的復制,。本藥副作用輕可與拉米夫定干擾素等合用提高療效。④其他抗病藥物：如阿昔洛韋,、阿德福韋,、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果,。
3.免疫調節(jié)劑
常用的有：①胸腺素α1（日達仙） 有雙向免疫調節(jié)作用，可重建原發(fā),、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能,。②胸腺素 參與機體的細胞發(fā)生免疫反應，誘導T淋巴細胞的分化成熟,，放大T細胞對抗原的反應,，調節(jié)T細胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸在體內能誘生干擾素而增強機體免疫功能,。
4.導向治療
新的免疫治療（如DNA疫苗免疫復合物治療等）,、基因治療（反義核酸治療轉基因治療）正在研究中。
5.護肝藥物
護肝藥：①促肝細胞生長素 促進肝細胞再生,，對肝細胞損傷有保護作用,，并能調節(jié)機體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓 有保護和穩(wěn)定肝細胞膜作用,。③甘草酸二銨（甘利欣） 具有較強的抗炎，保護細胞膜及改善肝功能的作用,，適用于伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎,。④腺苷蛋氨酸（思美泰） 補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用。
6.中醫(yī)中藥
辨證治療對改善癥狀及肝功能有較好療效,，如茵陳,、梔子、赤芍,、丹參等,。
預后
甲型肝炎一般預后良好，慢性乙型肝炎預后差,。大多數遷延不愈,，少數發(fā)展為肝硬化，丙型肝炎較易發(fā)生肝硬化及肝癌,。
預防
甲型肝炎系由攝取甲型肝炎病毒污染食物而感染,，故流行率很大程度取決于該地的環(huán)境衛(wèi)生狀況、傳播程度與生活經濟條件和衛(wèi)生知識水平密切相關,。乙型肝炎病毒最主要通過血液傳播,，因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫(yī)源性感染，預防措施為：
1.管理傳染源
對急性甲型肝炎患者進行隔離至傳染性消失,，慢性肝炎及無癥狀,、HBV、HCV攜帶者應禁止獻血及從事飲食幼托等工作,，對HBV標志陽性肝病患者,，要依其癥狀,、體征和實驗室檢查結果，分別進行治療和管理指導,。
2.切斷傳播途徑
甲,、戊型肝炎重點防止糞-口傳播，加強水源保護食品及個人衛(wèi)生,，加強糞便管理,。乙、丙,、丁,、型肝炎重點在于防止通過血液、體液傳播,，加強獻血員篩選,，嚴格掌握輸血及血制品應用，如發(fā)現(xiàn)或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時,，可應用高效價乙肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療,，器械應嚴格消毒控制母嬰傳播。
3.保護易感人群
人工免疫特別是主動免疫為預防肝炎的根本措施,，然而有些肝炎病毒（如HCV）因基因異質性,，迄今尚無可廣泛應用的疫苗。甲肝疫苗已開始應用,，乙肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果,，對HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒,，于出生24小時內注射高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG）,，同時接種一次乙肝疫苗，于出生后1個月再注射HBIG和疫苗,。
對病毒性肝炎要盡早發(fā)現(xiàn),、早診斷、早隔離,、早報告,、早治療及早處理，以防止流行,。
