傳染性非典型肺炎

一,、概況

傳染性非典型肺炎是由一種新的冠狀病毒（SARS相關冠狀病毒）引起的急性呼吸系統(tǒng)疾病,，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其名稱公布為嚴重急性呼吸道癥候群（SARS）。主要通過短距離飛沫,、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播,。臨床上以發(fā)熱,、頭痛、肌肉酸痛,、乏力,、干咳少痰為特征，嚴重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫,。本病是一種新的呼吸道疾病,，其臨床表現(xiàn)與其他非典型肺炎相類似，但具有傳染性強的特點,，故我國將其命名為傳染性非典型肺炎,。

二、病原體

2003年4月16日,，世界衛(wèi)生組織根據(jù)包括中國內地和香港地區(qū),，加拿大、美國在內的11個國家和地區(qū)的13個實驗室通力合作研究的結果,，宣布重癥急性呼吸綜合征的病因是一種新型的冠狀病毒,，稱為SARS冠狀病毒。

三,、流行病學

1．傳染源

病毒來源至今未知,，患者是已知的主要傳染源。

2．傳播途徑

（1）飛沫傳播：短距離的飛沫傳播,，是本病的主要傳播途徑,。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纖毛上皮脫離細胞里，當患者咳嗽,、打噴嚏或大聲講話時,，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸入而感染,。飛沫在空氣追停留的時間短,，移動的距離約1米，故僅造成近距離傳播,。

（2）接觸傳播：通過密切接觸患者的呼吸道分泌物,、消化道排泄物和其他體液，或者接觸被患者污染的物品,，亦可導致感染,。患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)造成環(huán)境污染,，可能造成局部流行,。實驗室檢驗技術人員或研究人員,，在缺乏生物安全保護措施情況下，處理貨接觸人體標本或病毒株時,，可造成感染,。應引起重視。

3．易感人群

人群普遍易感,。

4．流行特征

與發(fā)病者有密切接觸史,、或屬受傳染的群體發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù),；發(fā)病前2周內曾到過或居住于報告?zhèn)魅拘苑堑湫头窝谆颊卟⒊霈F(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域,，或病前2州內處理過接觸過SARS患者標本或病毒毒株。

四,、臨床表現(xiàn)

潛伏期1～16天,，常見為3～5天。起病急,，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,，可有畏寒，體溫常超過38℃,，呈不規(guī)則熱或弛張熱,，稽留熱等，熱程多為1～2周,；伴有頭痛,、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉,。起病3～7天后出現(xiàn)干咳,、少痰，偶有血絲痰,，肺部體征不明顯,。病情于10～14天達到高峰，發(fā)熱,、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽,，氣促和呼吸困難,，略有活動則氣喘、心悸,，被迫臥床休息,。這個時期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。

病程進入2～3周后,，發(fā)熱漸退,，其他癥狀與體征減輕乃至消失,。肺部炎癥改變的吸收和恢復則較為緩慢，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復正常,。輕型患者臨床癥狀輕,。重癥患者病情重，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征,。兒童患者的病情似較成人輕,。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術史或有基礎疾病的患者,。

五,、診斷標準

1診斷依據(jù)

1.1流行病學史

1.1.1發(fā)病前14d內曾經(jīng)接觸過疑似或臨床診斷或實驗室確診SARS病例，尤其是與其密切接觸,。

1.1.2病例有明確傳染他人,，尤其是傳染多人發(fā)病的證據(jù)，他人或多人被診斷為疑似或臨床或實驗室確診SARS病例,。

1.1.3發(fā)病前14d內有與果子貍或相關野生動物的接觸史,，如曾經(jīng)到過飼養(yǎng)、販賣,、運輸,、加工、烹飪果子貍或相關野生動物的場所和環(huán)境,，直接接觸過其分泌物和（或）排泄物等,。

1.1.4從事SARS-CoV檢測、科研的相關實驗室工作人員,。

1.1.5發(fā)病前2周內居住在或曾到過SARS流行的區(qū)域（由衛(wèi)生部組織專家評估確定）,。

1.2臨床表現(xiàn)

SARS的潛伏期通常限于2周之內，一般2d～l0d,。

1.2.1臨床癥狀

急性起病,，自發(fā)病之日起2周―3周內病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀：

a)發(fā)熱及相關癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀,，體溫一般高于38℃,，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒,、頭痛,、乏力、肌肉和關節(jié)酸痛,。在早期,，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱,。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾,。

b)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳,，少痰,，少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴重者逐漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促,，甚至呼吸窘迫,。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6d～12d以后,。

c)其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉,、惡心、嘔吐等消化道癥狀,。

1.2.2體征

SARS患者的肺部體征常不明顯,，部分患者可聞及少許濕哆音，或有肺實變體征,。偶有局部叩濁,、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

1.2.3實驗室檢查

1.2.3.1外周血象

a)多數(shù)患者白細胞計數(shù)在正常范圍內,，部分患者白細胞計數(shù)減低,。

b)大多數(shù)SARS患者淋巴細胞計數(shù)絕對值減少，隨病程進展呈逐步減低趨勢,，并有細胞形態(tài)學變化,。判斷淋巴細胞計數(shù)減低的臨界值為1.2×109/L。淋巴細胞計數(shù)絕對值<0.9×109/L,。

c)發(fā)病后期常容易合并細菌感染,，白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例升高,。

1.2.3.2T淋巴細胞亞群

CD3+,、CD4+、CD8+細胞計數(shù)減少,，以CD4+亞群減低為著,。CD4+/CD8+正常或降低,。

1.2.3.3其他

部分患者伴有肝功能及腎功能異常，LDH,、ALT,、AST,、CK的升高。

1.2.4影像學表現(xiàn)

SARS患者的胸部X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影和肺實變影,。

a)磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在胸部X線和CT上的判定標準為病變的密度比血管密度低,，其內可見血管影像。在X線胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺門的密度作為識別標準,。磨玻璃密度影的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀,、大片狀，或在肺內彌漫分布,。在CT上有的磨玻璃影內可見細線和網(wǎng)狀影,，為肺血管分支、增厚的小葉間隔及小葉內間質的影像,。磨玻璃密度影內若合并較為廣泛,、密集的網(wǎng)狀影，稱為“碎石路”(crazypaving)征,。有的磨玻璃影內可見含有氣體密度的支氣管分支影像,，稱為“空氣支氣管”(airbronchogram)征。

b)肺實變影：在胸部X線和CT上肺實變影的判定標準為病變的密度接近或高于血管密度,，其內不能見到血管影像,，但有時可見空氣支氣管征。在X線胸片上肺實變影又可以以等于或高于肺門陰影的密度作為識別的依據(jù),。病變可為小片狀或大片狀,，單發(fā)或多發(fā)。

1.3SARS-CoV實驗室檢測

1.3.1SARS-CoV核酸(RNA)檢測

應用逆轉錄聚合酶鏈反應(reversetranscriptionpolymerasechainreaction,，RT-PCR)方法檢測SARS-CoV的RNA,，檢測方法見A.1。RT-PCR檢測陽性結果應使用原始標本進行重復試驗或在第二個實驗室檢測同一份標本,。

1.3.1.1任何一種標本經(jīng)任何一間具備RT-PCR檢測和生物安全資質的實驗室檢測陽性,。

1.3.1.2至少需要兩種不同部位的臨床標本檢測陽性（例如血液和鼻咽分泌物或糞便）。

1.3.1.3連續(xù)收集2d或以上的同一種臨床標本送檢,，檢測陽性（例如2份或多份鼻咽分泌物）,。

1.3.1.4在每一個特定檢測中對原始臨床標本使用兩種不同的方法，或從原始標本重新提取RNA,，RT-PCR檢測陽性,。

1.3.2SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測

以ELISA檢測血清或血漿標本中SARS-CoV核衣殼(N)蛋白抗原陽性，重復一次試驗,，結果仍為陽性,。檢測方法見A.2。

1.3.3SARS-CoV特異性抗體檢測

急性期血清標本是指發(fā)病后7d內采集的標本，應盡可能早地采集,；恢復期血清標本是指發(fā)病后3周～4周采集的標本,。WHO推薦以ELISA和IFA作為血清SARS-CoV抗體檢測方法，見A.3,、A.4,。SARS-CoV抗體中和試驗(neutralizationtest)作為SARS血清學診斷的特異方法，有條件的實驗室可以開展,。

1.3.3.1病例的任何一份血清抗體檢測陽性,。

1.3.3.2平行檢測急性期和恢復期血清，抗體陽轉,。

1.3.3.3平行檢測急性期和恢復期血清,，抗體滴度升高≥4倍。

2診斷原則

SARS的診斷需要依據(jù)病例的流行病學史,、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測綜合進行判斷,，確診病例需要病原學或血清學檢測證據(jù)。尤其是血清抗體陽轉或急性期與恢復期有4倍以上增長的證據(jù),。為早期,、及時發(fā)現(xiàn)疑似SARS病例，醫(yī)務人員應詳細詢問患者的流行病學史,。

流行病學方面有明確支持證據(jù)和從臨床或實驗室上能夠排除其他疾病,，是做出臨床診斷最重要的支持依據(jù)。對于就診時未能明確流行病學依據(jù)者,，就診后應繼續(xù)進行流行病學追訪,。

動態(tài)觀察病情演變（癥狀、氧合狀況,、肺部X線影像）,、抗菌藥物治療效果和SARS特異性病原學檢測結果，對于診斷具有重要意義,。

傳染性非典型肺炎病原學,、流行病學與臨床表現(xiàn)參見附錄B。

3診斷標準

3.1SARS疑似病例

符合以下任何一項可診斷為SARS疑似病例：

3.1.1具備1.1中的任一項,，和1.2中SARS的相應臨床表現(xiàn),，但尚沒有典型1.2.4肺部X線影像學表現(xiàn)者；

3.1.2具備1.2中SARS的相應臨床表現(xiàn),，有或沒有1.2.4肺部X線影像學表現(xiàn)者,，同時具備1.3.1.1；

3.1.3具備1.2中SARS的相應臨床表現(xiàn),，有或沒有1.2.4肺部X線影像學表現(xiàn)者,，同時具備1.3.3.1,。

3.2SARS臨床診斷病例

具備1.1中的任一項和1.2中SARS的相應臨床表現(xiàn)，尤其是1.2.4肺部X線影像學表現(xiàn),，并能排除其他疾病診斷者,。

3.3SARS確診病例

符合以下任何一項者為SARS確定病例：

3.3.1具備1.2中SARS相應的臨床表現(xiàn)及1.3.1.2,；

3.3.2具備1.2中SARS相應的臨床表現(xiàn)及1.3.1.3,；

3.3.3具備1.2中SARS相應的臨床表現(xiàn)及1.3.1.4；

3.3.4具備1.2中SARS相應的臨床表現(xiàn)及1.3.2,；

3.3.5具備1.2中SARS相應的臨床表現(xiàn)及1.3.3.2,；

3.3.6具備1.2中SARS相應的臨床表現(xiàn)及1.3.3.3。

六,、治療原則

1．監(jiān)測病情變化,。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內都可能屬于進展期，必須密切觀察病情變化,，監(jiān)測癥狀,、體溫、呼吸頻率,、SpO2或動脈血氣分析,，血象、胸片（早期復查間隔時間不超過2-3天）,，心,、肝、腎功能等,。

2．一般性和對癥治療

（1）臥床休息,，避免勞累、用力,。

（2）避免劇烈咳嗽,，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥,。

（3）發(fā)熱超過38.5℃者,，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫,。

兒童忌用阿司匹林,，因該藥有可能引起Reye綜合征。

（4）有心,、肝,、腎等器官功能損害，應該作相應的處理,。

（5）加強營養(yǎng)支持,。注意水電解質平衡,。

3．出現(xiàn)氣促或PaO2<70mmHg或SpO2<93%給予持續(xù)鼻導管或面罩吸氧。

4．糖皮質激素的應用：應用指征為：①有嚴重中毒癥狀,，高熱3日不退,；②48小時內肺部陰影進展超過50%；③有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS,。一般成人劑量相當于甲基強的松龍80-320mg/d,，必要時可適當增加劑量，大劑量應用時間不宜過長,。具體劑量及療程根據(jù)病情來調整,，待病情緩解或胸片上陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的激素,。

注意糖皮質激素的不良反應,。

兒童慎用糖皮質激素。

5．預防和治療繼發(fā)細菌感染,。根據(jù)臨床情況,，可選用喹諾酮類等適用抗生素。

6．早期可試用抗病毒藥物,。

7．重癥可試用增強免疫功能的藥物,。

8．可選用中藥輔助治療。治則為：溫病,，衛(wèi),、氣、營,、血和三焦辨證論治,。

9．重癥病例的處理：

（1）加強對患者的動態(tài)監(jiān)護。

（2）使用無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）,。模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,，壓力水平一般為4-10cmH2O；吸入氧流量一般為5-8L/分,，維持血氧飽和度>93%,，或壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP），PEEP水平一般為4-10cmH2O,，吸氣壓力水平一般為10-20cmH2O,。NPPV應持續(xù)應用（包括睡眠時間），暫停時間不宜超過30分鐘,，直到病情緩解,。

（3）若病人不耐受NPPV或氧飽合度改善不滿意，應及時進行有創(chuàng)正壓機械通氣治療,。

（4）出現(xiàn)休克或MODS,，予相應支持治療,。

七、防控措施

1．控制傳染源

（1）疫情報告　我國已將重癥急性呼吸綜合征列入《中華人民共和國傳染病防治法》2004年12月1日施行的法定傳染病乙類首位,，并規(guī)定按甲類傳染病進行報告,、隔離治療和管理。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時,，應盡快向衛(wèi)生防疫機構報告,。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離,、早治療,。

（2）隔離治療患者　對臨床診斷病例和疑似診斷病例應在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療。

（3）隔離觀察密切接觸者　對醫(yī)學觀察病例和密切接觸者,，如條件許可應在指定地點接受隔離觀察，為期14天,。在家中接受隔離觀察時應注意通風,，避免與家人密切接觸，并由衛(wèi)生防疫部門進行醫(yī)學觀察,，每天測量體溫,。如發(fā)現(xiàn)符合疑似或臨床診斷標準時，立即以專門的交通工具轉往制定醫(yī)院,。

2．切斷傳播途徑

（1）社區(qū)綜合性預防　減少大型群眾性集會或活動,，保持公共場所通風換氣、空氣流通,；排除住宅建筑污水排放系統(tǒng)淤阻隱患,。

（2）保持良好的個人衛(wèi)生習慣　不隨地吐痰，避免在人前打噴嚏,、咳嗽,、清潔鼻腔，且事后應洗手,；確保住所或活動場所通風,；勤洗手；避免去人多或相對密閉的地方,，應注意戴口罩,。

（3）醫(yī)院應設立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道,。

3．保護易感人群

尚無效果肯定的預防藥物可供選擇,。保持樂觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食,，多喝湯飲水,，注意保暖,，避免疲勞，足夠的睡眠以及在空曠場所作適量運動等,，這些良好的生活習慣有助于提高人體對重癥急性呼吸綜合征的抵抗能力,。