根據(jù)總統(tǒng)科學(xué)技術(shù)咨詢委員會（PCAST）的推薦，2014年9月，一份“抗擊抗生素耐藥的總統(tǒng)報(bào)告”新鮮出爐。PCAST是由總統(tǒng)任命的科學(xué)家和工程師總成的小組，其職能是向總統(tǒng)提供科學(xué)、技術(shù)及創(chuàng)新方面政策的建議。
在廣泛認(rèn)識到新抗生素驚人的缺乏，大量已有抗生素的濫用，以及細(xì)菌耐藥迅速增長的背景下，約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)教授John G. Bartlett博士總結(jié)了響應(yīng)總統(tǒng)要求提出的八項(xiàng)解決抗生素耐藥危機(jī)的建議，并加以評述，文章發(fā)表在Medscape傳染病欄目，現(xiàn)以第一人稱評論的形式編譯如下：
政府領(lǐng)導(dǎo)
抗生素耐藥使美國付出了沉重的生命和經(jīng)濟(jì)上的代價――每年2.3萬人死于抗生素耐藥，醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)550億-700億，據(jù)此大致調(diào)整后，建議聯(lián)邦政府給予優(yōu)先權(quán)，并投入預(yù)算約為4.5億美元。
我相信該計(jì)劃是絕對以政府為主導(dǎo)的，包括為國家抗生素耐藥任命一位白宮主任，將主要任務(wù)分配給美國疾控中心、美國國防部、美國農(nóng)業(yè)部（USDA）、退伍軍人事務(wù)部、國家衛(wèi)生研究院（NIH）及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）。
監(jiān)控
監(jiān)控的目的是系統(tǒng)的收集全美社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，關(guān)注相關(guān)病原體，例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）以及產(chǎn)金屬酶腸桿菌。同時將完成基因組分析，以便于毒株及傳播方式的識別。
監(jiān)控系統(tǒng)將與其他相關(guān)數(shù)據(jù)源相連接(包括其他國家的監(jiān)控系統(tǒng)），并與農(nóng)業(yè)監(jiān)控相連接，且結(jié)果對公眾開放。這項(xiàng)活動的衛(wèi)生與公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)為9千萬美元，用以支付國家的60項(xiàng)基金。建立和維護(hù)該系統(tǒng)的年花費(fèi)為1.9億美元。
依我所見，這是全部提議中最振奮人心的部分，它關(guān)注的等待已久的，全國乃至世界微生物耐藥的程度、地理位置、趨勢方面的美國數(shù)據(jù)，此項(xiàng)工作歐盟已經(jīng)在26個國家開展了15年，并取得了令人矚目的成果。
此外，令人振奮的是，美國計(jì)劃中加入的基因組分析將提供傳播方式及來源的關(guān)鍵信息。
基礎(chǔ)研究
這里的目的是“尋找新的方式，以保持對耐藥菌的領(lǐng)先優(yōu)勢”，例如使β-內(nèi)酰胺酶失活的藥物、新的窄譜抗生素（與分子診斷聯(lián)合）、攻擊毒力因子，而非微生物來源的藥物、增加免疫應(yīng)答的方式、開發(fā)新的疫苗及益生菌、提供研究新抗生素相關(guān)新成分的圖書館、開發(fā)促進(jìn)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中抗生素的替代品、以及更好的理解耐藥的基礎(chǔ)科學(xué)。這部分的預(yù)算為1.5億美元/年。
我的想法：很難對這一努力做出批判，但也很容易懷疑。
臨床試驗(yàn)
這部分的努力在于支持臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)，以相比于目前體系更快、更廉價、更有效的方式測試新的抗生素及診斷方法。這將涉及相關(guān)財(cái)政、后勤的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及包括美國食品藥品管理局（FDA）在內(nèi)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。這部分財(cái)政預(yù)算為每年2500萬美元。
我相信對這樣一個網(wǎng)絡(luò)及新的抗生素審批模式的需求是明確的。作為NIH抗生素耐藥領(lǐng)導(dǎo)小組（ARLG），該試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)已完成研發(fā)、檢驗(yàn)、建立，據(jù)推測其與AIDS臨床試驗(yàn)小組相似，已證實(shí)通過運(yùn)用科學(xué)領(lǐng)導(dǎo)和合格的臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)站，AIDS臨床試驗(yàn)小組在指引HIV治療方面非常有效。這個新的網(wǎng)絡(luò)已進(jìn)行了同行評議。
新抗生素的商業(yè)開發(fā)
這里解決的問題是，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)新抗生素研發(fā)的不足。這些藥物的特點(diǎn)是短期使用，且抗生素的標(biāo)準(zhǔn)價格低于其他類型藥物，臨床醫(yī)生常常害怕使用這些藥物，而這些藥物也是唯一的一類隨著繼續(xù)使用失去有效性的藥物。
對制藥行業(yè)來說，新抗生素的研發(fā)是一項(xiàng)不利的金融投資，大多數(shù)大公司都放棄了這一領(lǐng)域。事實(shí)上，已有40年沒有一類新的針對革蘭陰性菌的抗生素出現(xiàn)了。
這項(xiàng)舉措向具有度獨(dú)特的歷史和人才，能夠承擔(dān)這份挑戰(zhàn)的藥企提供經(jīng)濟(jì)鼓勵。然而，正如一家制藥公司所言“我們不做虧本的買賣”。
生物醫(yī)學(xué)高級研究和發(fā)展管理局一直在支持這項(xiàng)工作。其目標(biāo)將是向新抗生素的研發(fā)提供支持，包括確保來自CMS“本質(zhì)上更高的補(bǔ)償”，延長專利，通過特殊渠道加快FDA審查。
我的觀點(diǎn)是，面對抗生素耐藥的挑戰(zhàn)，這只是一個必需的方面，但最主要的問題是新藥研發(fā)的巨額開支（每種藥預(yù)計(jì)在12-18億美元），以及對安全性和有效性保證的需要。
管理工作
制定一個抗生素管理項(xiàng)目，作為CMS的支付條件，為合理使用當(dāng)前的抗生素提供便利。其構(gòu)成是多樣的，但目前的指南更注重減少花費(fèi)，而非鼓勵明智的使用抗生素。該管理項(xiàng)目可應(yīng)用于所有相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、長期護(hù)理以及門診機(jī)構(gòu)。
我相信抗生素管理的努力對社區(qū)傳染病管理非常重要，因?yàn)樗麄兪菧p少不必要抗生素使用的關(guān)鍵。然而，“明智的使用”尚未得到很好的定義、審查和支付。
“集束化”管理包括使用更新的診斷、短程抗生素、降鈣素指導(dǎo)、靜脈到口服藥的過渡、審查抗生素過度使用、實(shí)行自動停止命令、指南驅(qū)動的抗生素使用、感染預(yù)防、門診靜脈治療服務(wù)及其他。然而，上述策略均沒有很好的定義。
畜牧業(yè)管理
為促進(jìn)生長和預(yù)防感染使用抗生素一直是一個備受爭議的問題，這一重任已交由FDA及USDA負(fù)責(zé)。
盡管農(nóng)業(yè)大廳已對此進(jìn)行嚴(yán)格管理，但不可辯駁的是，農(nóng)業(yè)抗生素的用量占到全美抗生素銷量的80%，患者的耐藥基因可以追溯到“農(nóng)場”。然而，這個問題及其帶來的后果對肉的成本的影響尚不清楚。
國際合作
提議的合作包括世界衛(wèi)生組織和歐盟“加強(qiáng)抗生素耐藥的全球監(jiān)測”。
我的觀點(diǎn)是，耐藥是一個全球性的危機(jī)，因此這樣的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有重要的意義，尤其是考慮到政策的巨大差異，例如在國際間傳播的肺炎克雷伯菌新德里碳青霉烯類耐藥株、MRSA-USA300株、艱難梭菌NAP-1株。
來自歐盟的經(jīng)驗(yàn)尤其值得注意，包括廣泛的報(bào)告國家具體的主要病原體數(shù)據(jù)（見抗生素耐藥交互式數(shù)據(jù)庫（EARS-Net）），全歐洲項(xiàng)目，例如“e-Bug“,以及annual antibiotic day，以鼓勵關(guān)于這個話題、研究預(yù)算、優(yōu)先權(quán)，以及在世界范圍內(nèi)向公眾共享全部數(shù)據(jù)的對話。
這些方式還未得到評估，其影響力并不清楚。然而，更重要的是，科學(xué)家基于大量數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)了這些方法、分析和干預(yù)。
總體計(jì)劃
隱約認(rèn)識到抗生素耐藥成為健康威脅已超過20年，相對而言，這個計(jì)劃來得太遲。但無論如何，意識到抗生素耐藥是一個主要的健康威脅，分配大量的資源去解決，用積極的八項(xiàng)提議去應(yīng)對總是好的。
醫(yī)藥系統(tǒng)的藥物研發(fā)、衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)施都需要政府的核心作用，而這兩者大多是私有的行為，因此政府的核心作用是可能需要擔(dān)心的地方。
與之形成對比的是，由成員國政府出資的歐盟模式。無論如何，美國政府是美國醫(yī)療系統(tǒng)最大的支付方，這種控制已經(jīng)以一種有利的方式對其他健康問題產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響。
該計(jì)劃的地位仍不清楚。它已經(jīng)應(yīng)奧巴馬總統(tǒng)的要求呈遞，并且該計(jì)劃來自多個不同可靠來源。根據(jù)國會審查計(jì)劃或預(yù)算的需要，下一步要走向哪里？沒有進(jìn)行審查，這八個方面的優(yōu)先順序，或任何一方面的時間表還有待出爐。
不管怎樣，而今，在漫長的黑暗盡頭，美國已迎來治理抗生素耐藥的曙光。