王錫山：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng),，結(jié)直腸外科主任,，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員,，中華胃腸外科雜志編委,。先后承擔(dān)包括國(guó)家自然科學(xué)基金、黑龍江省杰出青年基金等十余項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題,，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文70余篇,。

又值畢業(yè),、就業(yè)季,，一批對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)懷抱憧憬的醫(yī)學(xué)生,、青年醫(yī)生將走出校園、走進(jìn)醫(yī)院,。如果被問到,，是否想成為一名成功的醫(yī)生，相信大家的回答是唯一的,。但如果這個(gè)問題變成,，什么樣的醫(yī)生才可稱其為“成功”，如何才能“成功”,，那答案又會(huì)是什么呢？本期《人文講壇》,，讓我們走進(jìn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng)王錫山以及臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院肝臟移植及肝臟外科專家陳肇隆的講座，聽聽他們對(duì)這些問題的答案,。――編  者

醫(yī)生與哲學(xué)有著源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的歷史,，早在2400多年前,，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底就提出,，“醫(yī)學(xué)家必須同時(shí)是哲學(xué)家”,。今天我將結(jié)合自己從醫(yī)20余年的經(jīng)驗(yàn),，和大家一起探討一下醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間的關(guān)系,。

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學(xué)思維方式的轉(zhuǎn)換

近年來，“成功”是一個(gè)越來越受到人們關(guān)注的話題,。但成功是什么？成功是一切事物的最高境界,，想要成功非常難,，因?yàn)樾枰獰o數(shù)個(gè)有利因素（為什么弗萊明會(huì)發(fā)現(xiàn)青霉素并獲得諾貝爾獎(jiǎng),，這其中就蘊(yùn)含著無數(shù)個(gè)導(dǎo)致成功的原因）――包括外界的和自身的,。但是相反，失敗卻是很容易的,，只需要一個(gè)因素是不利的,。美國(guó)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)在起飛73秒之后發(fā)生爆炸墜毀,，失敗的原因不是技術(shù)不夠先進(jìn)，也不是操作失誤,，而是由于一個(gè)小小的O型封環(huán)失效,，使熾熱的氣體點(diǎn)燃了燃料罐中的燃料，造成人類航天史上最為慘重的事故之一,。

那么大家作為醫(yī)生，如何才能將成功的因素都匯聚到自身,，同時(shí)摒棄不利的失敗因素呢,？我想和大家分享一點(diǎn)個(gè)人的心得和體會(huì)：“兩個(gè)一、兩個(gè)二和兩個(gè)三”的原則,?！皟蓚€(gè)一”是“一個(gè)目標(biāo)”、“一個(gè)座右銘”,?！耙粋€(gè)目標(biāo)”就是以自己的健康和病人的健康為目標(biāo)；“一個(gè)座右銘”是“德不如佛者不可為醫(yī),，技不如仙者不可為醫(yī)”,。兩個(gè)“二”指的是“兩個(gè)感悟”：醫(yī)生需要時(shí)刻保持成就感和內(nèi)疚感，外科醫(yī)生需要立體的解剖思維模式,。而“兩個(gè)三”分別為行醫(yī)三原則：依法行醫(yī)、人文行醫(yī),、科學(xué)行醫(yī)以及做醫(yī)“三境界”：手術(shù)匠,，醫(yī)學(xué)家和大師,。

在這些心得中,，其實(shí)融進(jìn)了我很多對(duì)醫(yī)生要掌握哲學(xué)思想的思考,。一直以來,，很多醫(yī)生都有這樣的疑問：我們?yōu)槭裁葱枰獙W(xué)習(xí)哲學(xué)知識(shí)？事實(shí)上從歷史的角度來看,，醫(yī)學(xué)和哲學(xué)自古以來就是共生的,。從古至今,，偉大的醫(yī)學(xué)家也通常都是哲學(xué)家,。醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中蘊(yùn)涵著豐富的哲學(xué)思想和哲學(xué)方法,，醫(yī)學(xué)的重大成就與重要的問題最終都需要提升到哲學(xué)層面去理解和解決,，如器官移植,、安樂死、克隆人等存在爭(zhēng)議的問題,。世界醫(yī)學(xué)會(huì)在《日內(nèi)瓦宣言》中也倡議,，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備哲學(xué)家的全部最好品質(zhì),。

學(xué)習(xí)哲學(xué)知識(shí)可以幫助醫(yī)學(xué)生在臨床及科研工作中,，改變思維的局限性和膚淺性,，提高邏輯加工和抽象凝練能力,。另一方面,，這也是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的要求,，原來的生物醫(yī)學(xué)模式是“只見病,，不見人”，而當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會(huì)模式,，關(guān)注人的社會(huì)性,，需要醫(yī)生具備處理各種問題的本領(lǐng)與藝術(shù)，以及正確的哲學(xué)理念和良好的人文修養(yǎng),?？梢哉f,，在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，任何一種醫(yī)學(xué)模式的形成,，都體現(xiàn)了哲學(xué)對(duì)它的指導(dǎo)作用，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學(xué)思維方式的轉(zhuǎn)換,。

臨床治療中，如何避免“成功的手術(shù),、失敗的治療”

那么，在哲學(xué)的學(xué)習(xí)中,，我們需要注意哪些觀點(diǎn)呢？一分為二的觀點(diǎn)是辯證法的基本觀點(diǎn),，它指的是一切事物都是具有相反的兩個(gè)方面的內(nèi)容,。在臨床工作中我一直在強(qiáng)調(diào)，要學(xué)會(huì)判定“會(huì)做多大手術(shù),，能做多大手術(shù)，病人能承受多大手術(shù)”,。在這方面，我們?cè)羞^深刻的教訓(xùn),。曾經(jīng)一位病人接受了右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù),，但術(shù)后病人因?yàn)楦啐g,、肺感染死亡。這次經(jīng)驗(yàn)可以被歸納成一次“成功的手術(shù),、失敗的治療”。

運(yùn)動(dòng)、變化,、發(fā)展的觀點(diǎn)要求我們用動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的眼光來看待一切疾病,、健康和生命活動(dòng),。每一種疾病都不是靜止的,，一成不變的,，而是始終變化著的,。比如在腫瘤的發(fā)展過程中,，從單個(gè)癌細(xì)胞一直發(fā)展至多個(gè)臟器的轉(zhuǎn)移,，最后病人出現(xiàn)惡液質(zhì),。這也體現(xiàn)了量變的積累到質(zhì)變,，再到新的量變的過程,。

“實(shí)踐出真知”對(duì)于醫(yī)生有著重要的意義，現(xiàn)在有些醫(yī)生太過于注重輔助檢查而忽視查體,，這是普遍存在的問題,。只有自己在臨床問診和查體中掌握第一手材料，才能使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上,，增強(qiáng)思維的正確性,、敏感性。如果過分依賴于各種醫(yī)療檢查設(shè)備,，而忽略了臨床思維判斷及方法,，必然會(huì)造成許多誤診、漏診。只有掌握正確的臨床思維方法和唯物主義的哲學(xué)思想,，才能科學(xué)地指導(dǎo)我們的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐,。

除此以外，“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”也是醫(yī)生每天都能夠用到的哲學(xué)思想,，“知其然,，還要知其所以然”，疾病的現(xiàn)象雖然是其本質(zhì)的反映,，然而現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系,，它所反映的僅是事物的一個(gè)側(cè)面?！叭ゴ秩【?，去偽存真，由此及彼,，由表及里”,，才能得到正確的認(rèn)識(shí)。在臨床實(shí)踐中,，例如患者初診發(fā)現(xiàn)貧血,，如果一味按照貧血治療可能效果并不好，這時(shí)就需要考慮是不是有消化道慢性失血,。進(jìn)行腸鏡檢查來輔助判斷是否是右半結(jié)腸癌或者直腸癌導(dǎo)致的貧血,。

在平時(shí)的工作中，我們往往太過關(guān)注局部而忽視整體,，每一種疾病,，每一個(gè)病理過程，每一種臨床表現(xiàn)都不是孤立存在的,，而是諸多因素共同作用的結(jié)果,。況且，現(xiàn)象與本質(zhì)往往是分離的,，甚至是相反的,，必須具有理論思維能力。譬如學(xué)者們?cè)诟髯缘念I(lǐng)域不遺余力地尋找各種治療方法和標(biāo)志物,，外科醫(yī)生在體內(nèi)尋找癌灶,，病理醫(yī)生在組織中找癌細(xì)胞，生物學(xué)家在細(xì)胞中找癌基因,，檢驗(yàn)醫(yī)生在體液中找分子標(biāo)志物,，但目前仍沒有找到能夠用于早期診治的敏感標(biāo)志物和檢測(cè)方法，因?yàn)槟[瘤是整體調(diào)控失常的全身性疾病,，只依靠單方面及單學(xué)科是無法解決的,。

“行醫(yī)三原則”：正確的哲學(xué)觀點(diǎn)引導(dǎo)正確的診療決策

上文中我提到過行醫(yī)三原則,，即依法行醫(yī)、人文行醫(yī)和科學(xué)行醫(yī),，其實(shí)哲學(xué)思想也貫穿于這三者當(dāng)中,。首先，沒有規(guī)矩,，不成方圓,，醫(yī)療行為是由一系列操作性很強(qiáng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則來規(guī)范的，隨著科技水平的飛速發(fā)展,，醫(yī)學(xué)診斷和治療過程日益專業(yè)化和復(fù)雜化,，用法律手段規(guī)范醫(yī)療行為顯得尤為必要和迫切。

同時(shí),，由于醫(yī)療新技術(shù)的迅速進(jìn)步,，醫(yī)學(xué)的“人文性”正在逐漸喪失，醫(yī)療服務(wù)也演變?yōu)榱魉€式的操作過程,，只注重檢查和治療結(jié)果,，而忽視對(duì)病人的心理關(guān)心。醫(yī)療行為是一種與人交流的過程,，人是這一過程的核心,。人文行醫(yī)在醫(yī)生執(zhí)業(yè)的過程中就顯得十分重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員欠缺“以人為本”的哲學(xué)思想和理念,，患者對(duì)醫(yī)生便喪失信任,，從而引發(fā)一系列醫(yī)患糾紛、矛盾,，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日益緊張,。人文行醫(yī)的精髓就是把病人當(dāng)“人”對(duì)待,，而不只是“病”,。當(dāng)今的醫(yī)務(wù)工作者不僅承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，還要關(guān)注病人心理,、知情權(quán)等內(nèi)容,，更要在疾病診療過程中關(guān)注社會(huì)公正等倫理學(xué)方面的要求。

而行醫(yī)三原則中的“科學(xué)行醫(yī)”則是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心,。首先,，醫(yī)生只有擁有精湛、科學(xué)的醫(yī)療技術(shù),，才能在依法行醫(yī),、人文行醫(yī)原則的規(guī)范和約束下，真正地治病救人,，維護(hù)患者的身體健康,。其次，醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)。行醫(yī)過程中應(yīng)以客觀,、科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識(shí)疾病,，處理好病人知情權(quán)與治療原則的關(guān)系。既要讓病人對(duì)救治方案,、措施有知情的權(quán)利,，又要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，依據(jù)病人的病情發(fā)展規(guī)律,，給予科學(xué)診治,。

目前醫(yī)生的角色逐漸產(chǎn)生著變化。比如內(nèi)科醫(yī)生外科化,，消化內(nèi)科內(nèi)鏡下治療,、心內(nèi)科心臟的介入治療等等；外科醫(yī)生微創(chuàng)化,，以經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）和機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛,；而腫瘤科醫(yī)生綜合化，才能給腫瘤一個(gè)科學(xué)合理規(guī)范的治療,。在醫(yī)生角色演變的背后,，是因?yàn)樯鐣?huì)、病人對(duì)醫(yī)生的期望值不斷升高,，要求醫(yī)生不僅僅是“簡(jiǎn)單”切除病灶,，而是要力爭(zhēng)重建和恢復(fù)功能。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入,，一味擴(kuò)大手術(shù)范圍往往無益于提高生存率,，反而帶來較多并發(fā)癥，大大降低病人生活質(zhì)量,。

現(xiàn)在外科醫(yī)生往往過于強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù),。手術(shù)技術(shù)固然重要，但完美的手術(shù),，技巧只占25%,，75%是決策。什么是決策,？決策是在正確診斷的基礎(chǔ)上,，正確地選擇手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)術(shù)式和范圍的合理設(shè)計(jì),，對(duì)可能出現(xiàn)問題進(jìn)行防范,，甚至考慮切口選擇和引流管的位置等。而這一過程又必須有正確的哲學(xué)思想做指導(dǎo),。

下面我向大家介紹兩個(gè)病例,。第一個(gè)是直腸經(jīng)自然腔道（NOTES）手術(shù),，這例手術(shù)是國(guó)際上首例經(jīng)陰道入路直腸癌根治術(shù)。當(dāng)時(shí)為什么想到實(shí)施這類手術(shù),，因?yàn)榛颊呤悄贻p女性,，有美容要求，另外腫瘤是早期癌,，過大的手術(shù)會(huì)造成不必要的損失,，因此我們?cè)诔浞终撟C后對(duì)患者實(shí)施了NOTES手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好,，腹部沒有可見瘢痕,，這個(gè)病例就體現(xiàn)了一分為二的哲學(xué)觀點(diǎn)。我們一方面考慮到手術(shù)的打擊,，另一方面是病人對(duì)功能的要求,，在綜合這兩方面后，發(fā)現(xiàn)實(shí)施NOTES手術(shù)能使病人最大限度地獲益,。

第二例同樣也是充滿了哲學(xué)思考,。一位局部晚期的結(jié)腸癌病人，經(jīng)過多方診治未能根治性切除腫瘤,，在我科室給予新輔助治療,，影像學(xué)判定能夠根治性切除，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大,。經(jīng)過一系列術(shù)前評(píng)估,，我們判斷患者的獲益高于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在精心的準(zhǔn)備之后實(shí)施了右半結(jié)腸加胰十二指腸加部分肝,、膽囊等多臟器的聯(lián)合切除手術(shù),，目前術(shù)后病人已存活6年多，這一類的聯(lián)合臟器切除手術(shù)我們已經(jīng)實(shí)施了30余例,。另外,，我們實(shí)施的橫切口直腸癌根治術(shù)也充分體現(xiàn)出哲學(xué)聯(lián)系的觀點(diǎn)，在婦科的手術(shù)中,，橫切口的應(yīng)用非常普遍,，但國(guó)內(nèi)外并沒有人嘗試將橫切口用于直腸癌手術(shù)，我們將橫切口用于直腸癌根治術(shù)后,，發(fā)現(xiàn)橫切口入路在直腸癌手術(shù)中具有多達(dá)12項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，僅僅具有一項(xiàng)不足：需要橫行切斷腹直肌,。而在實(shí)踐中,，我們又對(duì)原有的橫切口進(jìn)行了改良，即“外橫內(nèi)縱”切口,，使得橫切口入路具備了良好的術(shù)后療效,。在這些例子中,，試想如果我們不為病人實(shí)施新輔助治療而盲目實(shí)施手術(shù)，則會(huì)給他帶來額外的傷害,；如果在手術(shù)方法中沒有多想一想,，患者可能喪失許多獲益。

真正的醫(yī)學(xué)大家,，是在用“心”看病

最后我想和大家探討下醫(yī)生的三個(gè)層次,，第一個(gè)層次是手術(shù)匠，這類的醫(yī)生是用“手”看病,，僅僅注重于解決疾病本身,，能滿足臨床工作的基本需求。第二個(gè)層次是醫(yī)學(xué)家,，醫(yī)學(xué)家是用“腦”看病,，這類醫(yī)生不僅僅注重解決疾病，同時(shí)也關(guān)注病人本身,，是符合目前醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)生,。最高一級(jí)的是醫(yī)學(xué)大師，這類的醫(yī)生鳳毛麟角,，是真正的集大成者,，不僅是醫(yī)學(xué)家還是哲學(xué)家，是用“心”看病,。

“不想當(dāng)將軍的士兵不是好士兵”,，那我們要成為醫(yī)學(xué)大師，還需要具備哪些素質(zhì),？

首先就是做人,，大凡成功者，在談到成功時(shí),，很少談“做事”,，而都在講“做人”。就像裘法祖所說的：我們做醫(yī)生的,，是做學(xué)問的,，但是做人是最起碼的要求。做任何事情,，不要好高騖遠(yuǎn),，天下難事，必作于易,，天下大事,，必作于細(xì)。也就是說天下的難事必須先從容易的開始做起,，天下的大事必須從小事開始做起,。做學(xué)問還需要不斷地思考,，為什么牛頓可以從蘋果落地發(fā)現(xiàn)萬有引力，就是因?yàn)樗诓粩嗟厮伎?。偶然之處,，蘊(yùn)含著必然。

此外,，在科研和工作中我們還需要具備一些不可或缺的基本素質(zhì),。首先是要有質(zhì)疑權(quán)威的精神，權(quán)威專家的言論及觀點(diǎn)不一定都是正確的,，應(yīng)冷靜地獨(dú)立思考,，在有依據(jù)和思考的基礎(chǔ)上要勇于挑戰(zhàn)權(quán)威。正如開頭所講,，失敗很簡(jiǎn)單,，“通往失敗的路上，處處是錯(cuò)失了的機(jī)會(huì)”,，一定要把握住任何可能的機(jī)會(huì),，在任何時(shí)間、地點(diǎn),，都要注重團(tuán)隊(duì)合作,、吸取別人的教訓(xùn)和總結(jié)不足，一個(gè)人的努力,，是加法效應(yīng),；一個(gè)團(tuán)隊(duì)的努力，是乘法效應(yīng),。希望大家用欣賞的眼光看待別人的成績(jī),，用挑剔的目光看待自己的不足；希望大家腳踏實(shí)地,，不斷充實(shí)自己,，今天的選擇決定明天的你。（本文根據(jù)王錫山教授為博士生的講座整理）