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　　腦脊液細胞學技術傳入中國幾十年了,，但由于受主客觀因素的影響，遭遇推廣難,。該技術經過改進實現了國產化,，做一次檢查只需120元左右；在中樞神經系統(tǒng)疾病的病因診斷中,，又具有獨一無二的價值,。然而，放著先進技術不用,，多數醫(yī)療機構仍在沿用老方法血細胞計數器,。
　　腦脊液細胞學檢驗與臨床配合不夠
　　第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經內科教授  粟秀初
　　玻片離心沉淀法腦脊液細胞學檢查（簡稱新法檢查），是上世紀60年代由原南京醫(yī)學院神經科侯熙德教授從國外引進的,。隨后在國內多位專家的研制和改進下,，實現了國產化，其細胞玻片離心沉淀儀價格只有1萬多元,，做一次檢查120元左右,，遠低于國外同類檢查收費。通過這些年的臨床驗證,，該技術在中樞神經系統(tǒng)感染,、腦膜癌、白血病,、免疫性和血性腦脊液等危重病的病因診斷中,，具有無可替代的價值。
　　雖然新法檢查簡便易行,，投資少,、效果佳，但只局限在少數教學醫(yī)院和?。ㄊ校┘夅t(yī)院的神經內科開展,，國內大多數醫(yī)療單位至今仍在沿用血細胞計數器的舊法檢查,。新法與舊法對比,，新法能夠染色，可放大1500~2000倍，標本可長期保留,，便于存檔和舉證,；舊法不能染色，腦脊液滴在血細胞計數器里只能放大400~800倍,，最大的缺陷是不能將腫瘤細胞和炎性細胞嚴格區(qū)分,，故容易誤診和漏診。
　　原因1  病人對腰穿無端畏懼 
　　腦脊液檢查要通過腰穿完成,。腰穿是診斷中樞神經系統(tǒng)感染性疾病的一項常規(guī)檢查,，并已成為腦膜癌和中樞性白血病等危重病診斷的“金標準”，即使磁共振等先進儀器也無法替代,。只要嚴格掌握好適應證,、禁忌證和無菌操作技術，一般還是比較安全的,。但腰穿畢竟是一項創(chuàng)傷性檢查,，技術操作具有一定的難度和技巧，且需要病人很好地配合才能順利完成,，所以病人及其家屬在這項檢查中起著舉足輕重的作用,。
　　一方面，不少病人認為腦脊液是人體的精氣神所在,，健康所系,，絕不能輕易被抽取，甚至擔心腰穿有變傻變癱的風險,，所以對腰穿有本能的排斥心理,。
　　另一方面，腰穿難保每次一針見水,，偶爾會因誤傷出現血性腦脊液甚至腰穿失敗的局面,。在當前醫(yī)患關系日趨緊張的環(huán)境下，一次失敗往往得不到病人和家屬的理解和諒解,，甚至遭到埋怨,、投訴、辱罵或人身攻擊的情況也偶有發(fā)生,。由于擔驚受怕,，醫(yī)生要么讓病人及家屬拿主意，不肯多做勸說解釋工作,；要么把風險對腰穿的負面情況說得過多和過重,，把病人嚇住。
　　另外,，由于人們對顱腦CT和MRI等檢查期望值過高,，以及無法判斷和各種檢查對其病因診斷的特異性,，有時也會將醫(yī)生的建議誤認為是過度醫(yī)療而拒絕。 
　　原因2  檢驗科對更新方法熱情不高
　　現時不少醫(yī)療單位,，為了迅速提高醫(yī)療地位,、擴大醫(yī)療市場、適應增收和發(fā)展的需要,，多愿用重金進口或添置大型設備,。有條件開展此項新法檢查的檢驗科，由于人力,、物力上的限制,，以及已習慣于舊的工作模式而不愿另起爐灶。人們對此項新法檢查普遍了解不夠,，因而缺乏積極性,。   
　　眾所周知，新法檢查乃是一項細致而又需要一定人力,、時間和顯微鏡保證的工作,。檢驗科雖具備上述條件，但要承擔全院的檢驗任務,，因人員少和任務重而無力顧及,。
　　具有開展此項工作熱情和積極性的神經科醫(yī)生，卻無上述工作條件,，再因本身原有醫(yī)療任務很重多無法兼顧,。
　　有些神經科醫(yī)生也嘗試過借用檢驗科設備和地點開展工作的過渡辦法，由于科室間的工作特性,、時間安排和收費分配等方面的矛盾,，無法堅持而只好“收攤”走人。上述尷尬局面成為基層科室和一線工作人員尚無法破解的難題,。 
　　原因3  學術組織推動不夠
　　國內醫(yī)學報紙和雜志不少,，但刊登此項檢查方法的文章不多，提示我們的宣傳工作不力和存在盲區(qū),，致使不少同行對此項檢查及臨床效應知之甚少或不知,。全國性的專業(yè)學組雖已成立多年，卻很少邀請檢驗科和醫(yī)學報刊等更多的同行參加我們的學術年會和交流會,，主動爭取他們的支持和幫助不夠,。
　　據我所知，諸如腦炎,、腦膜炎,、腦膜癌和白血病等危重中樞神經系統(tǒng)疾病，至今仍是國內的常見病,，而作為其確診“金標準”的腰穿許可證卻并不在醫(yī)生手里,。由于不能及時確診而導致誤漏診,、誤亂治的病例不在少數，致使一些鮮活的生命失去了救治機會,， 親人悲痛至極， 醫(yī)生遺憾無奈,。
　　我認為,，只要大家能正確和敢于面對現實，這種尷尬局面,、醫(yī)患糾結和人間悲劇是完全可以突破的,。但任重道遠，還有許多細致而深入的工作需要大家一起來做,。

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　　由于疾病譜的變化及對個體化診治的日益重視,，分子病理診斷已步入發(fā)展快車道。然而,，我國多數分子病理診斷被高?；蚬景殉种挥幸恍┐蟪鞘械拇筢t(yī)院做得相對到位,，地級市醫(yī)院鮮有開展,。很顯然，如果不采取措施迎頭趕上,，很多醫(yī)院在腫瘤等領域的診治水平將難以提高,。
　　分子病理診斷最大問題是缺乏標準
　　溫州市人民醫(yī)院病理科主任醫(yī)師  張品南
　　一直以來，基于組織形態(tài)學特征的病理學診斷是腫瘤診斷的“金標準”和臨床治療的基礎,。但越來越多的證據表明,，患同一組織學類型、同一TNM分期的腫瘤,，如采用相同的治療方案,，患者治療的反應和預后并不一致。因為腫瘤,，特別是惡性腫瘤,，是一類分子水平高度異質性疾病，傳統(tǒng)病理形態(tài)學診斷已不能適應現代腫瘤診治的需要,。
　　分子病理診斷已從起步階段進入快速發(fā)展階段,。但目前，我國病理科的分子檢查發(fā)展不平衡,，多數是由高校和商業(yè)公司運行操作,，大部分基層醫(yī)院的病理科醫(yī)師尚不知道分子病理檢查的技術操作和檢查結果的意義。
　　由于種種原因,，國內各家醫(yī)院在FISH,、基因突變檢查,、mRNA和其他一些項目檢測的實驗方法、試劑和設備等方面無統(tǒng)一規(guī)范標準,，導致進行同樣的檢查項目,，不同醫(yī)院得出不同結果。這既讓人感到困惑,，又易引發(fā)醫(yī)療糾紛,。
　　例如，FISH是最廣泛應用的基因擴增檢測技術,，其診斷試劑主要來自中國或美國的兩家公司,。美國公司產品雖然通過了美國FDA的認證，但在中國尚未取得認證,。為保證檢查質量,，必須統(tǒng)一使用獲認證的產品。
　　影響FISH檢測質量的重要因素除試劑外,，還有組織標本的固定,。組織標本要求采用10%甲醛液固定，其量要達到組織的10倍,。手術大標本固定時間為12~48h,，活檢標本不超過24h。這項技術對醫(yī)生要求很高,，除了規(guī)范化培訓和操作積累以外,，實驗室標準化也是保證質量的一個要素。但標準化是一項系統(tǒng)工程,，短時間內很難解決,。
　　mRNA檢查也因檢查標本的多樣性（穿刺標本、新鮮組織標本和石蠟標本）和取材時間的差異性等,，結果會出現非常大的差異,。而且國內實驗室判斷mRNA的標準，通常采用國外雜志上論文的數據,，尚無真正意義上的國家標準,。
　　此外，分子病理檢測費用較高,，如做一次FISH大概需要花費數千元,，而目前國內沒有統(tǒng)一收費標準，也未納入醫(yī)保報銷范圍,，這也是導致該項技術推廣難的一個原因,。
　　為保證分子病理檢測質量，國內病理學界應聯合起來,，盡快制定分子病理學診斷與技術規(guī)范化,、標準化專家共識,，呼吁政府出臺分子病理檢查的物價及醫(yī)保政策。同時組建國家級,、省級,、市級分子病理檢測重點實驗室，形成三級網絡,，負責制定統(tǒng)一的規(guī)范和質量控制標準,，以保證質量。

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　　全動脈搭橋手術難度大,，對醫(yī)生技術要求高,，但可以提高病人的遠期療效,，特別適合年輕患者,。可是,，由于我國至今沿用的是計劃經濟時代的醫(yī)療服務收費機制,，導致醫(yī)生缺乏動力開展像全動脈搭橋這類費力費時卻不掙錢的好技術。
　　全動脈搭橋受阻于現行定價體系
　　北京同仁醫(yī)院心臟外科  趙建剛  袁  彪
　　在冠脈搭橋手術中,，目前被普遍選擇的是使用左側乳內動脈和大隱靜脈作為橋血管,。然而在臨床實踐中發(fā)現，由于動脈和靜脈的解剖差異,，用大隱靜脈替代動脈使用,，在搭橋術后10年左右時，約有半數患者的靜脈橋血管會發(fā)生狹窄,，甚至完全堵塞,。因此有一部分患者一旦搭橋血管再次堵塞，就不得不面臨二次手術,。         
　　那么有沒有更好的方法可以減少這一情況的發(fā)生呢,？答案是肯定的，我們可以選擇全動脈搭橋手術,。從現有的報道看,，國內外同行都曾嘗試過全動脈搭橋手術，具體而言就是選擇雙側的乳內動脈進行搭橋手術,。盡管理論上其遠期療效會更好,，但在臨床上該手術至今難以廣泛開展。
　　難以開展的主要原因是全動脈搭橋手術術中取血管的難度很大,，取一側乳內動脈時我們可以連同動脈周圍的部分組織一同取下,，而雙側動脈同時取就要考慮到患者胸骨愈合，因此必須剔出干干凈凈的動脈,，更專業(yè)地說就是“骨骼化的內乳動脈”,。骨骼化取血管對術者的要求更為嚴苛,，他們必須動作熟練且操作精細，因為稍有不慎就可能傷到血管而前功盡棄,。同時,，這一操作也延長了手術的整體時間。從我們的經驗看,，完成全動脈搭橋手術往往要比傳統(tǒng)搭橋手術多耗時兩小時,，對術者精力的損耗也相當大。所以,，在治療費用和傳統(tǒng)治療沒有差異的前提下,，對醫(yī)生而言，全動脈搭橋手術算得上是一種費時費力且不討好的手術,。
　　不過,，筆者認為這依然是一項值得我們關注并積極開展的技術，因為現在需要接受搭橋手術的患者越來越年輕化,，其術后的遠期療效是我們醫(yī)務工作者必須考慮的問題,。（鄭穎?[整理）

　　編輯觀察
　　學術組織請當好帶頭大哥
　　本版編輯在策劃本期主題時，曾將“在您的專業(yè)領域,，是否存在某項新技術遭遇推廣難”的問題發(fā)給不同科室的醫(yī)生,，大家的回答五花八門――
　　呼吸科： 由于基層醫(yī)生的認識不到位，可以大幅提高慢阻肺早期診斷率的肺功能檢測儀普及率極低,。
　　神經內科和急診科：由于多數醫(yī)生擔心出血和其他不良事件,，可以讓缺血性腦卒中病人不留任何后遺癥的靜脈溶栓很難推廣。
　　腎內科：遭遇政策與技術雙重瓶頸的腹膜透析,。
　　產科： 缺少麻醉醫(yī)生支持的無痛分娩技術,。
　　影像科：早期肺癌檢出率可達80%的低劑量螺旋CT，輻射劑量遠低于常規(guī)CT,，只需在電腦中安裝一個程序,，操作非常方便。嚴格來說,，這是一種新概念而非新技術,，但目前應用很有限。
　　婦科,、眼科和顯微外科： 有些技術對患者來說是唯一救命或提高生活質量的技術,，但由于費時費力不掙錢，開展得越來越艱難,。
　　心內科,、骨科： 目前沒有。
　　從中可以發(fā)現，某些學科的某項新技術推廣受阻原因不盡相同,，相對而言,，檢測診斷方面的新技術比治療新技術更可能遭遇推廣難。這可能與醫(yī)療重治療輕診斷的固有觀念有關,。同時,，基層醫(yī)院的輔助科室與大城市大醫(yī)院同類科室的水平差距更大。究其原因,，一是基層本來就人才短缺,，稍微優(yōu)秀的人才也去干臨床了；二是基層設備陳舊,，收費低廉,，開展新技術制約因素較多。
　　一項新技術能否順利開展并推廣,，既要有醫(yī)院管理者的支持,、相關科室的配合，還要有一群富于責任心和使命感的同道肯于付出,。西醫(yī)又特別強調團隊合作,，臨床發(fā)展再好,，如果沒有相關科室的配合,，也會像“折斷的翅膀”，很難飛得更高更遠,。
　　而讓整個專業(yè)隊伍“齊步走”,，行業(yè)協會須發(fā)揮“帶頭大哥”的作用。醫(yī)療技術很專,、很細,，各方面都希望有政府和行政手段的介入或支持不現實，最好的辦法還是“自己管好自己”：各專業(yè)分會或學組規(guī)劃本領域的發(fā)展框架和目標,，帶領大家走下去,，不讓每一位伙伴掉隊。