據(jù)報(bào)道，美國華盛頓州的一名婦女向法院提出訴訟,，原因是她的丈夫在一家現(xiàn)代化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間,，使用了污染的內(nèi)鏡感染了耐藥的“超級細(xì)菌”而死亡。據(jù)了解,，被告醫(yī)院遵循了相應(yīng)的操作程序,，但感染事件還是發(fā)生了。本文將對內(nèi)鏡消毒可能造成污染的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析,，提醒大家要格外注意日常監(jiān)測,，避免發(fā)生內(nèi)鏡相關(guān)感染事件。

　　內(nèi)鏡操作所致的醫(yī)院感染來源分為內(nèi)源性和外源性,。內(nèi)源性是指來自病人自身的細(xì)菌,，如皮膚、口腔等部位的細(xì)菌,。而外源性是指來自內(nèi)鏡洗消不合格本身攜帶的細(xì)菌,、病人檢查時(shí)所處環(huán)境的細(xì)菌等。就內(nèi)鏡本身而言,，由于是重復(fù)使用的器械,，盡管每次使用之后的清洗、消毒以及效果監(jiān)測均有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程,，但是由于內(nèi)鏡構(gòu)造以及侵入性檢查的特殊性,，因此內(nèi)鏡相關(guān)感染仍時(shí)有發(fā)生,。

　　消毒程序并非萬無一失

　　內(nèi)鏡清洗消毒分8個(gè)步驟：預(yù)清洗（包括床邊預(yù)清洗）、測漏,、清洗（酶洗,、機(jī)械擦洗，稱為cleaning）,、清洗（Rinsing）,、消毒、清洗（Rinsing）,、干燥和儲存,。

　　硬式內(nèi)鏡的清洗消毒相對容易，難就難在軟式內(nèi)鏡上,。原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價(jià)指南（試行）》中對軟式內(nèi)鏡水洗,、酶洗、清洗和消毒等步驟,、方法及要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)說明,。其中強(qiáng)調(diào)初洗尤為重要，采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒或者滅菌時(shí),，應(yīng)當(dāng)按照使用說明進(jìn)行,，保證浸泡時(shí)間充分，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測,，消毒后的內(nèi)鏡須嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行沖洗與干燥,，去除殘留消毒劑，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi),。每日診療工作結(jié)束,，必須對吸引瓶、吸引管,、清洗槽,、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒滅菌,。每日診療工作開始前,，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒,。

　　然而,，由于內(nèi)鏡管腔長，加之各種附件的構(gòu)造復(fù)雜,，因此即便執(zhí)行了嚴(yán)格的洗消操作,，也還會發(fā)生細(xì)菌殘留。洗消過程,、發(fā)生側(cè)漏和生物膜的形成等都是感染容易發(fā)生的環(huán)節(jié),。尤其是生物膜對抗菌和消毒具有高度抵抗和保護(hù),，讓內(nèi)鏡相關(guān)感染更難控制，而且有機(jī)污染物（血液,、蛋白等）在各種內(nèi)鏡管腔中殘留,，在存放過程中，腔內(nèi)細(xì)菌也可借助殘留的有機(jī)物快速生長,。

　　滅菌效果監(jiān)測至關(guān)重要

　　內(nèi)鏡消毒滅菌效果如何,，能不能讓人放心，日常監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題的重要環(huán)節(jié),。通過日常監(jiān)測抽查,、評價(jià)消毒滅菌效果，有問題能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),、及時(shí)改正,。

　　美國出現(xiàn)了內(nèi)鏡引起的超級細(xì)菌感染事件后，美國FDA,、CDC已經(jīng)著手調(diào)查當(dāng)前的內(nèi)鏡消毒程序,，并于2015年2月出臺了新的臨時(shí)性內(nèi)鏡監(jiān)測方案、采樣和培養(yǎng)辦法,。新的監(jiān)測方案指出,，盡管內(nèi)鏡常規(guī)培養(yǎng)不是當(dāng)前美國指南的一部分，但是最近與十二指腸鏡有關(guān)的感染暴發(fā)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須定期監(jiān)測,、充分評價(jià)十二指腸鏡的消毒效果,。可是,，監(jiān)測培養(yǎng)的最佳頻率尚未建立,，國際指南推薦的間隔范圍為每4周到每年一次。一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在內(nèi)鏡洗消之后進(jìn)行周期性培養(yǎng),，如對每個(gè)十二指腸鏡應(yīng)每月或每60次操作檢查后進(jìn)行培養(yǎng),。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對十二指腸鏡進(jìn)行每周培養(yǎng)（如在星期五操作結(jié)束后選擇培養(yǎng)）。另外,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可在每次內(nèi)鏡操作,、洗消之后進(jìn)行培養(yǎng)。

　　洗消監(jiān)測應(yīng)從嚴(yán)并不斷改進(jìn)

　　美國新的推薦意見要求,，成功的消毒是培養(yǎng)后檢測不出任何高度關(guān)注的微生物（常與疾病相關(guān)的微生物）,，如革蘭陰性菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯菌,，或如銅綠假單胞菌的其他腸桿菌科細(xì)菌）,，金黃色葡萄球菌和腸球菌；少量的低關(guān)注微生物，如微生物與疾病相關(guān)性少和采集標(biāo)本過程中潛在的污染造成,，可以被偶爾檢測到,，如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌、芽孢桿菌,、類白喉菌等,。通常，對<10個(gè)菌落形成單位（CFU）的關(guān)注度較低的微生物培養(yǎng)結(jié)果不需要干預(yù),；而對≥10 CFU的低關(guān)注微生物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)典型培養(yǎng)結(jié)果的背景進(jìn)行解釋,。任何數(shù)量的高關(guān)注微生物如一個(gè)菌落或更多，都需要采取進(jìn)一步的補(bǔ)救措施,。

　　而我國2011年的推薦意見是,，消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄,。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20CFU（菌落數(shù)）/件,，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格,。

　　總之,，內(nèi)鏡清洗消毒的每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，任何一個(gè)環(huán)節(jié)如有差錯則后果不堪設(shè)想,。因此,，內(nèi)鏡中心的工作人員需定期參加相關(guān)規(guī)范和進(jìn)展的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范和流程,。對醫(yī)院感染控制人員來說,，除了在洗消技術(shù)上進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管外，不妨結(jié)合國外最新的推薦意見,，加強(qiáng)對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進(jìn)行采樣,、培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)問題,，應(yīng)及時(shí)向臨床反饋,，追根溯源，對有可能被影響到的患者進(jìn)行密切觀察和采樣檢查,，對出現(xiàn)消毒或滅菌不合格的原因進(jìn)行充分分析,，避免類似情況再次發(fā)生。