據(jù)報道，美國華盛頓州的一名婦女向法院提出訴訟，原因是她的丈夫在一家現(xiàn)代化的醫(yī)療機構住院期間，使用了污染的內(nèi)鏡感染了耐藥的“超級細菌”而死亡。據(jù)了解，被告醫(yī)院遵循了相應的操作程序，但感染事件還是發(fā)生了。本文將對內(nèi)鏡消毒可能造成污染的環(huán)節(jié)進行分析，提醒大家要格外注意日常監(jiān)測，避免發(fā)生內(nèi)鏡相關感染事件。

　　內(nèi)鏡操作所致的醫(yī)院感染來源分為內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性是指來自病人自身的細菌，如皮膚、口腔等部位的細菌。而外源性是指來自內(nèi)鏡洗消不合格本身攜帶的細菌、病人檢查時所處環(huán)境的細菌等。就內(nèi)鏡本身而言，由于是重復使用的器械，盡管每次使用之后的清洗、消毒以及效果監(jiān)測均有規(guī)范和標準流程，但是由于內(nèi)鏡構造以及侵入性檢查的特殊性，因此內(nèi)鏡相關感染仍時有發(fā)生。

　　消毒程序并非萬無一失

　　內(nèi)鏡清洗消毒分8個步驟：預清洗（包括床邊預清洗）、測漏、清洗（酶洗、機械擦洗，稱為cleaning）、清洗（Rinsing）、消毒、清洗（Rinsing）、干燥和儲存。

　　硬式內(nèi)鏡的清洗消毒相對容易，難就難在軟式內(nèi)鏡上。原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南（試行）》中對軟式內(nèi)鏡水洗、酶洗、清洗和消毒等步驟、方法及要點進行了詳細說明。其中強調(diào)初洗尤為重要，采用化學消毒劑進行消毒或者滅菌時，應當按照使用說明進行，保證浸泡時間充分，并進行化學監(jiān)測和生物學監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡須嚴格按照規(guī)范進行沖洗與干燥，去除殘留消毒劑，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒滅菌。每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。

　　然而，由于內(nèi)鏡管腔長，加之各種附件的構造復雜，因此即便執(zhí)行了嚴格的洗消操作，也還會發(fā)生細菌殘留。洗消過程、發(fā)生側(cè)漏和生物膜的形成等都是感染容易發(fā)生的環(huán)節(jié)。尤其是生物膜對抗菌和消毒具有高度抵抗和保護，讓內(nèi)鏡相關感染更難控制，而且有機污染物（血液、蛋白等）在各種內(nèi)鏡管腔中殘留，在存放過程中，腔內(nèi)細菌也可借助殘留的有機物快速生長。

　　滅菌效果監(jiān)測至關重要

　　內(nèi)鏡消毒滅菌效果如何，能不能讓人放心，日常監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題的重要環(huán)節(jié)。通過日常監(jiān)測抽查、評價消毒滅菌效果，有問題能做到及時發(fā)現(xiàn)、及時改正。

　　美國出現(xiàn)了內(nèi)鏡引起的超級細菌感染事件后，美國FDA、CDC已經(jīng)著手調(diào)查當前的內(nèi)鏡消毒程序，并于2015年2月出臺了新的臨時性內(nèi)鏡監(jiān)測方案、采樣和培養(yǎng)辦法。新的監(jiān)測方案指出，盡管內(nèi)鏡常規(guī)培養(yǎng)不是當前美國指南的一部分，但是最近與十二指腸鏡有關的感染暴發(fā)促使醫(yī)療機構必須定期監(jiān)測、充分評價十二指腸鏡的消毒效果。可是，監(jiān)測培養(yǎng)的最佳頻率尚未建立，國際指南推薦的間隔范圍為每4周到每年一次。一個醫(yī)療機構可以在內(nèi)鏡洗消之后進行周期性培養(yǎng)，如對每個十二指腸鏡應每月或每60次操作檢查后進行培養(yǎng)。一些醫(yī)療機構可以對十二指腸鏡進行每周培養(yǎng)（如在星期五操作結束后選擇培養(yǎng)）。另外，醫(yī)療機構也可在每次內(nèi)鏡操作、洗消之后進行培養(yǎng)。

　　洗消監(jiān)測應從嚴并不斷改進

　　美國新的推薦意見要求，成功的消毒是培養(yǎng)后檢測不出任何高度關注的微生物（常與疾病相關的微生物），如革蘭陰性菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，或如銅綠假單胞菌的其他腸桿菌科細菌），金黃色葡萄球菌和腸球菌；少量的低關注微生物，如微生物與疾病相關性少和采集標本過程中潛在的污染造成，可以被偶爾檢測到，如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌、芽孢桿菌、類白喉菌等。通常，對<10個菌落形成單位（CFU）的關注度較低的微生物培養(yǎng)結果不需要干預；而對≥10 CFU的低關注微生物培養(yǎng)結果應結合醫(yī)療機構典型培養(yǎng)結果的背景進行解釋。任何數(shù)量的高關注微生物如一個菌落或更多，都需要采取進一步的補救措施。

　　而我國2011年的推薦意見是，消毒后的內(nèi)鏡應當每季度進行生物學監(jiān)測并記錄，滅菌后的內(nèi)鏡應當每月進行生物學監(jiān)測并記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20CFU（菌落數(shù)）/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌檢測合格。

　　總之，內(nèi)鏡清洗消毒的每一個環(huán)節(jié)都至關重要，任何一個環(huán)節(jié)如有差錯則后果不堪設想。因此，內(nèi)鏡中心的工作人員需定期參加相關規(guī)范和進展的學習，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范和流程。對醫(yī)院感染控制人員來說，除了在洗消技術上進行指導和監(jiān)管外，不妨結合國外最新的推薦意見，加強對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進行采樣、培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)問題，應及時向臨床反饋，追根溯源，對有可能被影響到的患者進行密切觀察和采樣檢查，對出現(xiàn)消毒或滅菌不合格的原因進行充分分析，避免類似情況再次發(fā)生。