潛伏性肺結(jié)核感染患者是潛在的巨大傳染源,，是結(jié)核病防治的難題。哈佛大學公共衛(wèi)生學院免疫學和傳染病學系Rubin博士對此展開述評,，在線發(fā)表于2014年1月23日的The New England Journal of Medicine上,。

預(yù)防肺結(jié)核有多種途徑，活動性肺結(jié)核患者是其傳播的主要機制,，因此對這部分患者的治療是預(yù)防的關(guān)鍵,。但大量的潛伏性肺結(jié)核患者也為結(jié)核病防治制造了棘手問題，對該部分人群應(yīng)采用異煙肼進行預(yù)防性治療,，即二級預(yù)防,。

異煙肼單藥可通過阻斷潛伏性肺結(jié)核的再激活起預(yù)防性治療活動性肺結(jié)核的進展，并通過治療早期感染而降低結(jié)核桿菌載量,，進而阻止新菌株在高傳染環(huán)境中的聚集,。但Churchyard等發(fā)表于2014年1月23日NEJM上的研究對此方案提出了質(zhì)疑。

治療活動性肺結(jié)核可采用多藥聯(lián)合方案,，既可降低抗生素耐藥風險,，又可增加療效。而對于潛伏性肺結(jié)核只需單一藥物治療,。

部分未確診的活動性肺結(jié)核患者可能無法接受充分治療,，此類患者再接受異煙肼治療不僅會導致失敗，而且會增加抗生素耐藥的風險,。

盡管如此,，為控制肺結(jié)核，還是有越來越多的推薦采用異煙肼進行預(yù)防性治療,，特別是在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染高發(fā)病率的地區(qū),，如非洲。

異煙肼預(yù)防性治療有作用嗎,？

一些基于小社區(qū)的研究結(jié)果令人鼓舞,，但在這些社區(qū)肺結(jié)核的傳播率是相當?shù)偷摹?span>Churchyard等試圖確定在南非黃金礦的極端條件下異煙肼預(yù)防性治療的療效，此地區(qū)因HIV混合感染而成為世界上結(jié)核發(fā)病率最高的地區(qū)之一,。

該研究結(jié)果令人失望并出人意料,。異煙肼預(yù)防性治療對肺結(jié)核的高發(fā)病率沒有影響,。即使是對干預(yù)度最高的人群也沒有顯著的保護作用。

兩個因素在該研究中起到重要作用,。

首先,，亞組分析發(fā)現(xiàn)，接受異煙肼治療的患者在治療期間可得到相對保護,，雖然這種保護作用在隨訪期迅速消失,。由于異煙肼常用于治療潛伏性肺結(jié)核感染，因此在肺結(jié)核高水平暴露情況下,，藥物可能阻止新的結(jié)核桿菌聚集或延遲癥狀發(fā)作,。

但只要疾病傳播率仍然很高，患者就可能需要繼續(xù)治療,，甚至是無限期治療,，但隨之而來可能是藥物的毒性作用和發(fā)生耐藥。這就為此類人群提出了一個重要的研究課題,，但這一結(jié)論可能不適用于傳播強度較低的人群,。

第二個原因可能更普遍。即在這樣高風險的人群中,，異煙肼預(yù)防性治療的攝取量有限,。這可能在桿菌處于低載量的情況下更常見。在美國,，患者未能完成異煙肼治療的現(xiàn)象并不少見,。

我們?nèi)绾巫龅母茫?span>

社會干預(yù)措施對于提高患者依從性將會有所幫助。近期一項以社區(qū)為基礎(chǔ),、旨在減少贊比亞高危的HIV感染患者肺結(jié)核傳播率的研究中,，部分患者使用了異煙肼進行預(yù)防性治療,，但發(fā)病率并未下降,。

此研究方案的主要局限性在于療程長。短程治療或可增加治療完成率,。如采用12周療程的異煙肼+利福噴丁似乎有效,，雖然推薦的直接觀察治療可能會限制該方案的廣泛實施。

新的藥物如 bedaquiline,，理論上有益于結(jié)核桿菌尚未迅速增長的患者,，但其用于原本健康人群的安全性尚未經(jīng)證實。

醫(yī)生向患者提供的有關(guān)用藥安全性和改善健康狀況的建議和措施往往非常重要,，如果不依從醫(yī)生的建議會造成有害后果,，并且立即顯現(xiàn)時，則患者會更容易遵從這些建議,。

目前可能仍需一些綜合方法以提高活動性肺結(jié)核患者的確診和治療,，才能更有效的防治肺結(jié)核,。改進技術(shù)（如有效的疫苗或?qū)乐貪摲越Y(jié)核傳播的院外短程治療）、增加患者依從性,，對于肺結(jié)核的高效干預(yù)防治也是必需的,。