人的狂犬病主要由犬咬傷傳播，及時,、規(guī)范的狂犬病暴露后預(yù)防處置可幾乎100%預(yù)防狂犬病,。中國疾病預(yù)防控制中心國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組狂犬病疫苗工作組及特邀專家，參考WHO發(fā)布的2018年狂犬病疫苗立場文件及國內(nèi)外最新研究進(jìn)展就狂犬病暴露預(yù)防處置達(dá)成專家共識,。
一,、關(guān)于狂犬病病毒
狂犬病病毒屬于單股負(fù)鏈病毒目（Mononegavirales）彈狀病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒屬（Lyssavirus）。2018年國際病毒分類委員會（International Committee of Taxonomy Virus,，ICTV）明確的狂犬病病毒屬病毒共16種（Species）,，劃分為3個不同的遺傳譜系（Phylogroup I~Ⅲ）。我國目前主要流行RABV,，也有蝙蝠病毒IRKV報(bào)道,，二者均屬于遺傳譜系I，現(xiàn)有疫苗均可預(yù)防,?？袢〔《倔w外存活能力較差，易被脂溶劑等滅活,。
二,、狂犬病的發(fā)病機(jī)理
狂犬病病毒具有高度嗜神經(jīng)性。病毒最初進(jìn)入傷口時,，在被咬傷的肌肉組織中復(fù)制,，然后通過運(yùn)動神經(jīng)元的終板和軸突侵入外周神經(jīng)系統(tǒng)；以運(yùn)輸小泡為載體,，沿軸突以逆軸漿運(yùn)動的方向向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移行,；上行到背根神經(jīng)節(jié)后,，在其內(nèi)大量增殖，然后侵入脊髓和整個中樞神經(jīng)系統(tǒng),；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中增殖后,，病毒通過在運(yùn)動軸突的順向軸漿運(yùn)輸擴(kuò)散進(jìn)入腹側(cè)根、背根神經(jīng)節(jié)及其感覺軸突,，并感染感覺軸突支配的肌梭,、皮膚、毛囊及其他非神經(jīng)組織,。
三,、狂犬病的臨床表現(xiàn)
狂犬病的自然病程可分為潛伏期、前驅(qū)期,、急性神經(jīng)癥狀期（興奮期）,、麻痹期、昏迷和死亡幾個階段,。實(shí)際上,，疾病發(fā)展呈現(xiàn)連續(xù)的過程，各階段并不能截然分開,?？袢〔∷缆蕩缀?00%，根據(jù)臨床癥狀分為狂躁型和麻痹型,。
① 潛伏期：從感染到發(fā)病前無癥狀的時期,，多數(shù)為1~3個月，1周以內(nèi)或1年以上極少,。
② 前驅(qū)期：一般為2~10天,，通常有不適、厭食,、疲勞,、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀，無端的恐懼,、焦慮,、激動、易怒,、神經(jīng)過敏,、失眠或抑郁等癥狀。
③ 急性神經(jīng)癥狀期：一般持續(xù)1~3天,?？裨晷筒±怀霰憩F(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng),、咽肌痙攣,、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等,；麻痹型病例無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象,，而以高熱、頭痛,、嘔吐,、咬傷處疼痛，繼而出現(xiàn)肢體軟弱,、腹脹,、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等,。
④ 麻痹期：一般持續(xù)6~18小時,，病例在急性神經(jīng)癥狀期過后逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)的時期，此時痙攣停止,，病例漸趨安靜,，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見,。
⑤ 死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡,。病例在首次出現(xiàn)臨床癥狀的7~10天后往往因呼吸、心臟衰竭死亡,。
本病在臨床上需與破傷風(fēng)、病毒性腦炎,、脊髓灰質(zhì)炎,、急性播散性腦脊髓炎等相鑒別。
四,、狂犬病的診斷
狂犬病需綜合病例的流行病學(xué)史,、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出診斷。
有流行病學(xué)史,，并符合狂犬病臨床癥狀者,，即可診斷為臨床病例。
臨床診斷基礎(chǔ)上,，滿足以下任意一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陽性者,，即可診斷為確診病例。
① 狂犬病病毒分離（小鼠分離或細(xì)胞培養(yǎng)分離）陽性：適合腦組織及唾液等病毒含量高的樣本,。
② 狂犬病病毒抗原檢測（熒光抗體實(shí)驗(yàn),、直接快速免疫組化法、酶聯(lián)免疫法）陽性：適合腦組織、頸后部皮膚毛囊樣本,。
③ 狂犬病病毒核酸檢測（RT-PCR,、Real-time PCR）陽性：適合唾液、腦組織等樣本,。
④ 未接種過狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗體檢測（小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn),、快速熒光灶抑制試驗(yàn)）陽性：適合血清、腦脊液樣本,。
五,、狂犬病的流行特征
目前，全球有100多個國家和地區(qū)有狂犬病流行,，年死亡例數(shù)約59 000例,。狂犬病主要發(fā)生在亞洲和非洲,。近10余年來,，我國狂犬病發(fā)病最高峰為2007年，報(bào)告3 300例,，而后逐年下降,，2018年狂犬病發(fā)病422例。我國部分狂犬病高發(fā)省份的監(jiān)測顯示,，90%以上的暴露就診人群為Ⅱ和Ⅲ級暴露,，其中Ⅲ級暴露約40%。全部暴露者中,，約10%未全程接種疫苗,；Ⅲ級暴露者中，僅15%左右使用被動免疫制劑,。
所有哺乳動物對狂犬病病毒易感,，但是狂犬病在自然界的儲存宿主動物包括犬、貓等食肉目動物和翼手目動物（蝙蝠）,。豬,、馬、牛,、羊,、駱駝等家畜非狂犬病儲存宿主，但可感染發(fā)病,，傳播狂犬病風(fēng)險(xiǎn)較低,。嚙齒類和兔形目動物極少感染狂犬病，目前無導(dǎo)致人間狂犬病病例的證據(jù),。人與人之間的狂犬病病毒傳播僅發(fā)生于通過狂犬病感染者的組織和器官移植傳播,。犬是我國狂犬病的主要傳染源，約占95%；其次為貓,，占5%左右,；鼬獾、紅狐,、貉,、狼是我國重要的野生狂犬病宿主和傳染源。
六,、狂犬病疫苗
我國目前上市的人用狂犬病疫苗均為細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗,，包括：Vero細(xì)胞疫苗、人二倍體細(xì)胞疫苗,、地鼠腎細(xì)胞疫苗和雞胚細(xì)胞疫苗,，分為液體和凍干劑型及1.0 ml/劑和0.5 ml/劑，其效價均為在效期內(nèi)≥2.5 IU/劑,。全球范圍內(nèi)推薦肌內(nèi)注射（IM）和皮內(nèi)注射（ID）途徑接種狂犬病疫苗,，我國僅批準(zhǔn)了IM接種途徑。IM接種時,，2歲及以上人群在上臂三角肌處接種,，2歲以下幼童在大腿外側(cè)上1/3處接種。
（1）免疫程序：WHO和我國狂犬病疫苗免疫程序見表1,。WHO支持對進(jìn)一步縮短時間和減少疫苗劑次的免疫程序開展研究,。
表1 狂犬病疫苗的免疫程序
注：a. 我國暴露前免疫程序；b. 我國暴露后免疫程序,；c. 我國再暴露后加強(qiáng)免疫程序
（2）疫苗的安全性：細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗的安全性和耐受性良好,。但35%~45%的接種者仍可在注射部位發(fā)生輕微短暫性紅斑、疼痛或腫脹等局部不良反應(yīng),；5%~15%的接種者伴有短暫輕微的發(fā)熱,、頭痛、頭暈,、胃腸道癥狀等全身不良反應(yīng)，大多無需臨床處理可自行緩解,；過敏,、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)很少發(fā)生。
（3）疫苗的免疫原性：細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗按照推薦的免疫程序接種,，均能有效誘導(dǎo)免疫應(yīng)答,，快速產(chǎn)生高水平的中和抗體；與同時注射狂犬病被動免疫制劑以及受種者營養(yǎng)狀況無關(guān),，在首劑疫苗接種后第14天,，各年齡段人群中和抗體均可達(dá)到陽轉(zhuǎn)水平（≥0.5 IU/ml）。暴露前或暴露后免疫建立的免疫記憶幾乎可維持終身，加強(qiáng)免疫后7天內(nèi)即可激發(fā)良好的免疫記憶反應(yīng),。對于職業(yè)原因具有持續(xù)或頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的人員,，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫。
（4）特殊人群接種：孕婦和哺乳期婦女接種細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑是安全有效的,。接受正規(guī)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療且臨床監(jiān)測和控制良好的HIV感染者,，已證明其對狂犬病疫苗具有正常的免疫反應(yīng)。嚴(yán)重免疫功能缺陷者,，如HIV臨床期病例,、造血干細(xì)胞移植后病例等，可能影響狂犬病疫苗的免疫反應(yīng),。此類病例暴露前免疫程序：在第0和7天,，第21或28天分別給予1劑IM接種。如發(fā)生再次暴露,，仍需按照首次暴露進(jìn)行全程暴露后預(yù)防處置,。
七、傳統(tǒng)狂犬病被動免疫制劑
目前我國的狂犬病被動免疫制劑包括：人源狂犬病免疫球蛋白（human rabies immunoglobulin, HRIG）,、馬源狂犬病免疫球蛋白（equine rabies immunoglobulin, ERIG）,，HRIG應(yīng)用多，ERIG已經(jīng)很少應(yīng)用,。
（1）使用條件：狂犬?、蠹壉┞叮ㄌ貏e是頭面部、手指,、手臂,、會陰部等神經(jīng)終板豐富的部位暴露），以及嚴(yán)重免疫功能缺陷的Ⅱ級暴露病例應(yīng)當(dāng)在第1劑疫苗免疫同時進(jìn)行傷口部位的浸潤注射,。
（2）使用劑量：人源狂犬病免疫球蛋白和馬源狂犬病免疫球蛋白的最大使用劑量分別為20 IU/kg（體重）和40 IU/kg（體重）,。對于傷口多而嚴(yán)重的病例，被動免疫制劑劑量不足以浸潤注射全部傷口的,，可以將其做適當(dāng)稀釋以滿足全部傷口的浸潤注射,。此外，在遠(yuǎn)離傷口部位IM注射狂犬病被動免疫制劑作用有限,，不再推薦,。
（3）使用時機(jī)：最好在首次暴露者疫苗接種后立刻使用，最遲不超過首劑疫苗接種后7 d,。
（4）皮試：人源狂犬病免疫球蛋白使用前無需皮試,；馬源狂犬病免疫球蛋白使用前需皮試，如皮試呈陽性反應(yīng),，但不得不使用時,，需在準(zhǔn)備好過敏反應(yīng)救治條件的情況下繼續(xù)使用,。
八、抗狂犬病單克隆抗體
一種抗狂犬病單克隆抗體（mAb）產(chǎn)品SII RMAb（商品名Rabishield）已于2017年在印度獲批上市,，在臨床試驗(yàn)中被證明是安全有效的,。mAb的優(yōu)勢還在于可大規(guī)模生產(chǎn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，且生產(chǎn)過程中不使用動物,，可降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),。我國開發(fā)的抗狂犬病單克隆抗體NM57已經(jīng)進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)階段。單克隆抗體替代人血及動物來源產(chǎn)品是被動免疫制劑的發(fā)展方向,，WHO多年來一直建議將含有針對兩種或兩種以上具有不重疊表位的單克隆抗體產(chǎn)品列為優(yōu)先研究領(lǐng)域,。
九、狂犬病暴露后預(yù)防處置（post-exposure prophylaxis, PEP）的實(shí)施
狂犬病暴露是指被狂犬,、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷,、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處,，或者開放性傷口,、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。罕見情況下,，器官移植和氣溶膠吸入（實(shí)驗(yàn)室操作狂犬病病毒含量高的材料或進(jìn)入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴時）也可作為暴露途徑而感染狂犬病病毒,。狂犬病暴露后預(yù)防處置包括：盡早進(jìn)行傷口局部處理,；盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種,；必要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑,?？袢”┞斗旨壓皖A(yù)防處置原則見表2。
表2 狂犬病暴露分級和預(yù)防處置原則
* 當(dāng)判斷患者存在嚴(yán)重免疫功能缺陷等影響疫苗免疫效果的因素時,，Ⅱ級暴露者也應(yīng)該給予狂犬病被動免疫制劑
（1）傷口處置
①傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替沖洗傷口約15 min,。如條件允許，建議使用國家二類醫(yī)療器械資質(zhì)的狂犬病暴露專業(yè)沖洗設(shè)備和專用沖洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗,。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留,。
②消毒處理：徹底沖洗后用含碘制劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。
③清創(chuàng)與縫合：動物致傷傷口具有傷情復(fù)雜,、軟組織損傷嚴(yán)重,、細(xì)菌感染率高等特點(diǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎縫合,。傷口是否進(jìn)行Ⅰ期縫合需要綜合考慮多方面因素，如受傷時間,、致傷動物,、受傷部位,、傷口的污染程度、病例的基礎(chǔ)健康狀況以及醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)等,。動物致傷涉及骨科,、耳鼻喉科、眼科,、整形外科,、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業(yè),，嚴(yán)重,、復(fù)雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。
④抗菌素使用：尚未出現(xiàn)傷口感染征象但存在感染高危因素的病例,，可預(yù)防性使用抗菌素,，見表3。
表3 動物致傷6 h內(nèi)咬傷傷口Ⅰ期縫合建議及預(yù)防性抗菌素使用指征
注：a不建議Ⅰ期縫合的情況：不易沖洗清創(chuàng)的穿刺傷,、貫通傷,、伴有廣泛軟組織缺損的傷口、合并糖尿病,、免疫功能缺陷以及接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的病例,；b對手足部位的犬咬傷，如果不能確保徹底清創(chuàng),，不建議Ⅰ期縫合,；c感染高危風(fēng)險(xiǎn)：有失活組織的擠壓傷、難以清創(chuàng)的深部傷口,、伴有深靜脈和/或淋巴管受損的傷口,、有植入物、糖尿病和免疫功能障礙的病例（如艾滋病,、肝炎,、脾切除后、癌癥,、中性粒細(xì)胞減少癥以及接受免疫抑制治療的病例等）
⑤破傷風(fēng)預(yù)防：動物致傷造成的傷口是破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)傷口,，處理過程中均需對破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估并采取合理的預(yù)防措施，狂犬病暴露后對應(yīng)的破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分類：a.無破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)：狂犬?、窦壉┞?，完好的黏膜被唾液污染，無皮膚破損的蝙蝠接觸,；b.破傷風(fēng)低風(fēng)險(xiǎn)：狂犬?、蚣壉┞秱?；c.破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)：狂犬病Ⅲ級暴露傷口（完好的黏膜被唾液污染,、無皮膚破損的蝙蝠接觸除外）,。根據(jù)破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等級和暴露情況，建議按照表4進(jìn)行免疫接種,。
表4 狂犬病暴露后破傷風(fēng)疫苗免疫接種程序
注：HTIG：破傷風(fēng)人免疫球蛋白,；TAT/F(ab′)2：破傷風(fēng)抗毒素/破傷風(fēng)馬免疫球蛋白
（2）疫苗接種
狂犬病II級、III級暴露者應(yīng)接種狂犬病疫苗,?？袢”┞逗罂袢∫呙缡褂脽o任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史,、其他嚴(yán)重疾病等）,。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗,。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史,，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。應(yīng)注意如下問題：
①聯(lián)合免疫：正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗,。
②接種延遲：狂犬病疫苗接種時,，如某一劑次延遲1天或數(shù)天注射，其后續(xù)劑次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延,，不需要重新開始接種,。
③疫苗品牌更換：盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn),，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種,。
（3）被動免疫制劑注射
首次暴露的III級暴露者；存在嚴(yán)重免疫功能缺陷的首次II級暴露者,；首次暴露未使用被動免疫制劑,，7 天內(nèi)發(fā)生再次暴露的III級暴露者；處于HIV臨床期或接受過造血干細(xì)胞移植,，再次暴露的II級及III級暴露者,，均應(yīng)注射被動免疫制劑。被動免疫制劑應(yīng)用方法如下：
①將全部被動免疫制劑直接浸潤注射在傷口周圍,，所有傷口均應(yīng)覆蓋,。如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋,，至全部傷口均浸潤,。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不允許將被動免疫制劑大量注射在傷口周圍，如暴露位于手指,、腳趾,、鼻尖,、耳廓及男性外生殖器等部位，則按局部可接受的最大劑量使用,，以避免出現(xiàn)筋膜室綜合征，剩余制劑不再推薦遠(yuǎn)處肌內(nèi)注射,。
②黏膜暴露者,，可將狂犬病被動免疫制劑滴或涂在黏膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許,，也可進(jìn)行局部浸潤注射,。對于深部黏膜暴露，可以考慮用稀釋的被動免疫制劑進(jìn)行深部沖洗,。
③建議被動免疫制劑和狂犬病疫苗同一天使用,。若不能實(shí)現(xiàn)，應(yīng)先注射疫苗,，7天內(nèi)仍可注射被動免疫制劑,。接種狂犬病疫苗首劑7 天后不再使用被動免疫制劑。
④不得將被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位,；禁止用同一注射器注射被動免疫制劑和狂犬病疫苗,。
（4）再次暴露后的預(yù)防處置
對既往進(jìn)行過暴露前預(yù)防或者暴露后預(yù)防處置的病例，以及至少注射過2劑細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗的病例進(jìn)行的暴露后預(yù)防處置均按照再次暴露后預(yù)防處置進(jìn)行處理,。
①傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理,。
②疫苗接種：如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種,，不需加大劑量和劑次,；上次免疫程序最后一劑完成后3個月內(nèi)再次暴露，無需加強(qiáng)免疫,；上次免疫程序最后一劑完成后3個月及以上再次暴露者,，需第0和3天各接種1劑疫苗。
③被動免疫制劑：按暴露前或暴露后程序完成了至少2劑狂犬病疫苗接種者,，除HIV感染者臨床期或造血干細(xì)胞移植病例外,，再次暴露均無需使用被動免疫制劑。
十,、狂犬病疫苗不良反應(yīng)的臨床處置
（1）輕度不良反應(yīng)
①局部反應(yīng)：接種疫苗后24 小時內(nèi),，注射部位可出現(xiàn)紅腫（直徑<15 mm）、疼痛和發(fā)癢（均不影響活動）,，一般不需處理即可自行緩解,。
②全身性反應(yīng)：可有輕度發(fā)熱、無力,、頭痛,、眩暈,、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛,、嘔吐,、腹痛等，一般不需處理即可自行消退,。
（2）罕見不良反應(yīng)
①中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法,，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。
②過敏性皮疹：接種疫苗后72 h內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹,，出現(xiàn)反應(yīng)時,，應(yīng)及時就診，給予抗組胺藥物,。
（3）極罕見不良反應(yīng)
血管神經(jīng)性水腫：是體液外滲進(jìn)入間質(zhì)組織導(dǎo)致的局部皮下（或黏膜下）腫脹,。可應(yīng)用抗組織胺藥物治療,，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療,。如果初步治療后緩解不明顯，應(yīng)住院進(jìn)一步治療,。
十一,、狂犬病被動免疫制劑不良反應(yīng)的臨床處置
（1）馬源狂犬病免疫球蛋白不良反應(yīng)
①馬源狂犬病免疫球蛋白的局部和全身不良反應(yīng)的發(fā)生率分別約為12.5%和1.05%，一般不需處理即可自行緩解,。
②過敏性休克：同上,。
③血清病：發(fā)生率約1%~3%,，主要癥狀為蕁麻疹,、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大,、局部水腫,，偶有蛋白尿、嘔吐,、關(guān)節(jié)痛,，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫,，一般在注射后7~14天發(fā)病,，稱為延緩型；亦有在注射后2~4 天發(fā)病者,，稱為加速型,。治療主要是對癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如靜脈使用甲潑尼龍和口服潑尼松）治療。一般數(shù)天至十余天可痊愈,。
（2）人源狂犬病免疫球蛋白不良反應(yīng)
人源狂犬病免疫球蛋白一般無不良反應(yīng),，少數(shù)病例在注射后出現(xiàn)局部紅腫、疼痛,，一般不需處理即可自行緩解,。極罕見有血管神經(jīng)性水腫、皮疹及過敏性休克者,，治療同上,。
十二、暴露前預(yù)防處置（pre-exposure prophylaxis, PrEP）
大規(guī)模的人群暴露前預(yù)防并無必要,，僅在狂犬病被動免疫制劑難以獲得，且當(dāng)?shù)厝畟l(fā)生率超過5%時,，在普通人群中開展大規(guī)模暴露前預(yù)防才符合成本效益,。
（1）適用人群
所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病危險(xiǎn)環(huán)境下的個體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種,，如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員,、可能涉及狂犬病病例管理的醫(yī)護(hù)人員、狂犬病病例的密切接觸者,、獸醫(yī),、獵人、動物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等,。此外,，建議到偏遠(yuǎn)、難以獲得及時的暴露后預(yù)防處置的地區(qū),，且存在暴露風(fēng)險(xiǎn)的游客進(jìn)行暴露前免疫,。
（2）基礎(chǔ)免疫
對免疫功能正常者，暴露前免疫程序和劑量見表1,。
免疫功能低下者應(yīng)接受3針暴露前免疫程序,，第0和7天，以及第21~28天分別IM接種1劑,。因?yàn)槊庖呷毕莶±?針暴露前免疫程序（第0和7天）尚未得到研究,。
（3）加強(qiáng)免疫
通常情況下，已接受全程基礎(chǔ)免疫者無需定期進(jìn)行加強(qiáng)免疫,。定期加強(qiáng)免疫僅推薦用于因職業(yè)原因存在持續(xù),、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)者，如接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員和獸醫(yī),。
接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室人員每年監(jiān)測1次血清中和抗體水平,，應(yīng)采用小鼠腦內(nèi)中和法（MNT）或快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）檢測抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU/ml時需加強(qiáng)接種1劑。一般人群不需要監(jiān)測抗體水平或加強(qiáng)免疫,。
（4）使用禁忌
對于暴露前預(yù)防,，對疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥。妊娠,、患急性疾病,、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫,。對一種疫苗過敏者,，可更換另一種基質(zhì)的疫苗繼續(xù)原有免疫程序。
十三,、狂犬病暴露預(yù)防處置門診
推薦建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化犬傷門診,，基本要求如下：
①縣級及以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局，每個縣區(qū)至少應(yīng)有一家24 小時為狂犬病暴露者提供服務(wù)的門診,。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)師須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可上崗,。
②狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和破傷風(fēng)疫苗等應(yīng)急搶救藥品,。如有條件,，應(yīng)備有至少2種不同基質(zhì)的狂犬病疫苗、狂犬病及破傷風(fēng)被動免疫制劑,。
③暴露預(yù)防處置門診應(yīng)建立健全相應(yīng)管理制度,。主要包括冷鏈管理、知情同意書,、接種登記,、不良反應(yīng)登記報(bào)告、藥械設(shè)備管理制度等,。
④暴露預(yù)防處置門診承擔(dān)狂犬病暴露及其處置的監(jiān)測工作,。