為加強社區(qū)慢性病病人的指導(dǎo),，引導(dǎo)社區(qū)居民提高慢性病管理意識,，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。2012年起南湖區(qū)在高血壓俱樂部工作基礎(chǔ)上開始推廣高血壓和糖尿病自我管理組，開展慢性病病人規(guī)范干預(yù)，指導(dǎo)慢性病患者自我管理。

目前,，超過三分之一的村（社區(qū)）成立了慢性病自我管理小組,，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作室組織慢性病患者開展自我管理,。小組每兩月組織1次活動，通過設(shè)置在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、服務(wù)站的自助檢測點教會患者監(jiān)測自身血糖,、血壓等的基本技能，指導(dǎo)患者正確膳食和運動,，每次活動都根據(jù)成員個體差異,，制定出每個患者的下次計劃，每次活動對上次計劃實施情況進行總結(jié),，并針對性地調(diào)整和制定下次計劃,，必要時實行強制性干預(yù)。在組織活動中,，選出1名患者任組長,，中心確定1名專科醫(yī)生對口聯(lián)系,。小組將定期自行開展活動,，成員間相互幫助、監(jiān)督開展干預(yù),，交流管理心得,。并定期向居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站確定的專科醫(yī)生匯報反饋自我管理情況和小組開展工作情況,，接受專科醫(yī)生的專業(yè)咨詢和系統(tǒng)指導(dǎo),。管理組將定期組織集中活動,，交換活動開展的內(nèi)容和方式方法。南湖區(qū)慢性病患者自我管理工作有力推進基本公共衛(wèi)生服務(wù),，也有效控制了小組內(nèi)患者的血壓和血糖,。（慢病科 吳益康）