狂犬病
狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病,。因狂犬病患者有害怕喝水的突出臨床表現(xiàn),，本病亦曾叫做“恐水病(hydrophobia)”，但患病動物沒有這種特點(diǎn),。主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁,、恐懼不安,、怕風(fēng)怕水、流涎和咽肌痙攣,，最終發(fā)生癱瘓而危及生命,。
狂犬病病毒(rabiesvirus)屬于彈狀病毒科,，狂犬病毒屬(lyssavirus)。病毒形態(tài)似子彈,，直徑75～80nm,，長175～200nm。內(nèi)層為核殼,，含40nm核心,，外層為致密的包膜，表面有許多絲狀突起,，突起物遠(yuǎn)端為槌狀,。
整個(gè)病毒表面呈蜂窩狀的六角形結(jié)構(gòu)。病毒的基因組為負(fù)鏈單股RNA,。病毒基因組長11932個(gè)核苷酸,，其中約91%的核苷酸參與編碼五種已知的結(jié)構(gòu)蛋白，即糖蛋白(GP),、包膜基質(zhì)蛋白(M2P),、殼體基質(zhì)蛋白(M1P)、核蛋白(NP)和轉(zhuǎn)錄酶蛋白(LP),。
基因組RNA與180個(gè)NP分子結(jié)合成核糖核蛋白(ribosenucleoprotein,，RNP)，使RNA受到良好的保護(hù)而不被降解,，同時(shí)也為基因組的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄提供了一個(gè)適宜的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),。
M2P是狂犬病毒最小的結(jié)構(gòu)蛋白，它可連接病毒外膜及膜上GP和核殼,。GP是一種典型的跨膜糖蛋白,，能與乙酰膽堿受體結(jié)合使病毒具有神經(jīng)毒性，同時(shí)可誘發(fā)宿主體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體和刺激細(xì)胞免疫,，對狂犬病病毒的攻擊有保護(hù)作用,。
NP為狂犬病毒的群特異性抗原，可使機(jī)體產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體,。NP誘生的抗狂犬病毒保護(hù)力是由各種細(xì)胞因子(如抗體,、單核因子和淋巴細(xì)胞等)參與的相互作用產(chǎn)生的；還能對中和抗體有促進(jìn)作用,?？袢《?/span>GP和NP還可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生干擾素。
發(fā)展中國家的狂犬病主要傳染源是病犬,，人狂犬病由病犬傳播約占80～90%,，其次為貓和狼，發(fā)達(dá)國家由于狗狂犬病被控制,，野生動物如狐貍,、食血蝙蝠,、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源?；疾游锿僖褐泻卸嗔康牟《?，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬,、貓等獸類亦有傳染性,。
主要通過被患病動物咬傷、抓傷,，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體,。與此同時(shí)，病毒也可通過黏膜進(jìn)入組織內(nèi)部,，如眼結(jié)合膜被病獸唾液玷污,，肛門黏膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病,。此外，亦有經(jīng)呼吸道及消化道感染的報(bào)道,。
3.3潛伏期和傳染期
潛伏期長短不一,，短的10日，長的1年,，多數(shù)1～3個(gè)月,。兒童、頭面部咬傷,、傷口深擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短,。此外，與入侵病毒的數(shù)量,、毒力及宿主的免疫力也有關(guān),。
3.4人群易感性
人對狂犬病普遍易感，獸醫(yī),、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染,。一般男性多于女性。
冬季發(fā)病率低于其他季節(jié),?？袢≡谑澜绾芏鄧揖邪l(fā)生。我國解放后由于采取各種預(yù)防措施,，發(fā)病率明顯下降,。近年因養(yǎng)狗逐漸增多，故發(fā)病率有上升的趨勢,。
典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：
（一）前驅(qū)期,。大多數(shù)患者有發(fā)熱,、頭痛、乏力,、納差,、惡心、周身不適等癥狀,。對痛,、聲、風(fēng),、光等刺激開始敏感,，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人傷口部位及其附近有麻木,、發(fā)癢,、刺痛或蟲爬、蚊走感,。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起,。本期持續(xù)1～4日。
（二）興奮期或痙攣期,?；颊叨嗌裰厩宄幱谂d奮狀態(tài)，表現(xiàn)為極度恐懼,，煩躁,，對水聲，風(fēng)等刺激非常敏感,，引起發(fā)作性咽肌痙攣,、呼吸困難等。
恐水是本病的特殊癥狀,，但不一定每例均有,，亦不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水,、見水,、流水聲或談及飲水時(shí)，可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣,。故患者渴極畏飲,，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水,。
怕風(fēng)亦本病常見的癥狀,，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣,。其他如音響,、光亮、觸動等,，也可引起同樣發(fā)作,。
由于植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗流涎,、體溫可達(dá)40℃以上,，心率快，血壓升高,，瞳孔擴(kuò)大,，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重,，部分病人出現(xiàn)精神失常,、定向力障礙、幻覺,、譫妄等,。病程進(jìn)展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭,。本期持續(xù)1～3日,。
（三）麻痹期。痙攣減少或停止,，患者逐漸安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓,，尤以肢體軟癱為多見,。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累,。呼吸變慢及不整,，心搏微弱，神志不清,，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡,。本期約為6--18小時(shí)。
（1）流行病學(xué)史
有被犬,、貓或其他宿主動物舔,、咬史。
（2）臨床癥狀
① 愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常,、麻木發(fā)癢,、刺痛或蟻?zhàn)吒小３霈F(xiàn)興奮、煩躁,、恐懼,，對外界刺激如風(fēng)、水,、光,、聲等異常敏感。
② “恐水”癥狀,，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎,、多汗、心律快,、血壓增高）,，繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語,、心律不齊）,。
（3）實(shí)驗(yàn)室檢查
① 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液,、角膜印片,、皮膚切片，用熒光抗體染色,，狂犬病病毒抗原陽性,。
② 存活一周以上者做血清中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測抗體、效價(jià)上升者,，若曾接種過疫苗,，中和抗體效價(jià)需超過1∶5000。
③ 死后腦組織標(biāo)本分離病毒陽性或印片熒光抗體染色陽性或腦組織內(nèi)檢到內(nèi)基氏小體,。
臨床診斷病例：具（1）加（2）?或（2）?,。
確診病例：具備臨床診斷病例的條件加（3）的任一條
（一）一般處理。將患者隔離于暗室中,，避免聲音,、光、風(fēng)等不必要的刺激,。醫(yī)護(hù)人員最好是經(jīng)過免疫接種者,，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染,。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒,。
（二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)?；颊叱Ｓ诔霈F(xiàn)癥狀后3～10日內(nèi)死亡,。致死原因主要為肺氣體交換障礙,、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭,。因此,，必須對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù),。
（三）對癥處理,。補(bǔ)充熱量，注意水,、電解質(zhì)及酸堿平衡,；對煩躁、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑,，有腦水腫時(shí)給脫水劑,。必要時(shí)作氣管切開，間歇正壓輸氧,。當(dāng)有心動過速,、心律失常、血壓升高時(shí),，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑,。
（四）高價(jià)免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用。高價(jià)免疫血清10～20ml肌注,，也可半量肌注,，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時(shí)行疫苗接種,。
（一）加強(qiáng)動物管理,，控制傳染源：
1．大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害。
2．野犬應(yīng)盡量捕殺,。
3．家犬應(yīng)嚴(yán)格禁錮,。并進(jìn)行登記和疫苗接種。
4．狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋,，嚴(yán)禁剝皮吃肉。
（二）傷口處理,。主要為清創(chuàng),，立即用20%肥皂水和清水反復(fù)徹底清洗傷口和搔傷處，至少20分鐘,，再用75%乙醇或2%碘酒涂擦,，也可用1%新潔爾滅液沖洗，以清除和殺死病毒,。如有高效價(jià)免疫血清,，皮試后可在創(chuàng)傷處作浸潤注射。傷口不縫合。亦可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素,。
（三）預(yù)防接種,。對獸醫(yī)、動物管理人員,、獵手,、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作預(yù)防接種。原則上于1,、7,、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1～3年加強(qiáng)免疫1次,。對被狼,、狐、狗,、貓等動物咬傷者,，應(yīng)作預(yù)防接種。其方法依傷情,、疫苗種類,、參照使用說明接種，與此同時(shí)加用免疫血清,，效果更佳,。